医改形势下公立医院战略成本管理探析

　　为逐步实现2020年人人享有基本医疗卫生服务的既定目标，2009年中共中央国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出要坚持公立医院的公益性质，为群众提供安全有效方便廉价的医疗服务体系。国家相关部门经过反复的研究与试点，于2017年全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成。这次改革的重点是维护公立医院的公益性，切断了医院“以药养医”的经营管理模式，可以说，这项改革的推出切实解决了老百姓“看病难、看病贵”的问题，但同时也给医院的发展提出了严峻的挑战，如何将医改的压力转化为发展的动力是每个医院必须考虑的问题。

　　一、战略成本管理的含义

　　战略成本管理是一种既具全面性又具前瞻性特点的成本管理方法，通过“自上而下、上下结合”的管理方式将医院的战略层层分解，并采取与战略相适应的成本管理制度和方法来实现成本的控制与流程的优化，从而实现战略目标。医院战略成本管理改变了传统成本管理仅考虑自身因素及财务绝对成本的低水平而忽略外部环境变化、长期发展规划的管理模式。

　　二、医院战略成本管理的必要性

　　医改前公立医院的逐利机制表现为以下四个方面：创收压力机制、药品耗材加成机制、新项目高于成本机制、收入挂钩机制，国家为实现医改目标，必然从医院的逐利机制入手逐一攻破，取消药品加成，破除以药补医机制。医改推行初期，医院的发展压力巨大，公立医院既要充分体现公益性为广大患者提供优质医疗服务，也要为医院的长期发展找到突破点。医改前医院的盈利点在检查、化验、药品销售环节，而医改后管理的着眼点是如何通过战略定位引导服务提高医疗质量、提高病人满意度、降低医疗成本。因此，医院应结合内外部环境分析，选择适合自身的战略并通过战略管理引导医院优化业务流程、降低成本从而提高自身竞争优势。

　　三、医改形势下医院的战略成本管理――基于价值链分析角度

　　战略分析、战略选择和战略实施是一个循环往复的过程，医院应在动态的内外部环境发生变化时，结合医院的成本数据及时做出反应，并采取与之相适应的成本管理方法，以规避环境变化给自身带来的风险，把握应运而生的发展机会。战略分析有多种视角，本文就从产业价值链分析的角度探析医改实施后医院价值链中的有价值活动，进而采取措施进行价值链优化。同时，从行业价值链（外部环境分析）和内部价值链（内部环境分析）两个维度来分析医院如何进行业务优化以降低成本、实现医院战略目标。

　　（一）外部环境分析――行业价值链分析

　　医疗行业的价值链可以简单描述为供应商→医院→病人，医院的成本管理不仅取决于自身价值链的理解，也取决于对供应商和服务对象价值链的理解。医改政策下，取消药品的加成，如果单从医院盈利的角度看，药品和耗材的采购变成了不产生价值的活动，应将药品耗材采购储存环节从医院行业价值链中分离出去，实现药品耗材的零库存，但是公立医院的首要职责是公益性，为了满足患者的需求，医院应采用JIT（零库存）管理方式，准确测算医院日常的药品耗材需求，降低医院的采购和存储成本。同时，随着“两票制”、药品耗材阳光采购政策的逐步推广，将大大压缩供应商药品耗材价格的“高水分”，实现上游价值向下游价值的逐步转移。医院下游价值链就是医院与患者的价值活动，医改实施后取消药品、耗材的加成，使得医院的以药养医的模式不复存在，医改后物价的调整设立了医事服务费，使得医生的诊疗服务费用得到提高，因此，医改前“大检查”、“大处方”将不会再为医院产生价值，而是应通过向病人提供高质服务，提高病人满意度来获得。由此可见，医改政策的推行使得医院的价值链重新整合。医院可以根据自身战略定位对行业价值链中的服务流、资金流、信息流、人流进行重新整合，重构医院价值链、降低自身成本以实现长期发展战略目标。

　　（二）内部环境分析――内部价值链分析

　　医院的内部价值链分析首先要确认医院的价值活动有哪些，处于哪个环节，并将医院价值活动所耗成本与其对医疗服务价值的贡献进行比较，确定其发生的合理性，进而决定对该价值活动是消除还是改进，当然，医院跟企业并不完全一样，在确定消除还是改进时要考虑其公益性特点。

　　医院内部价值链可以简单描述为内部后勤―医生接诊―诊疗服务―外部后勤―定期随访，每个价值链既产生价值，也要消耗资源。医院作为特殊的服务行业，其服务的目的是公益性，但是在保证公益性的前提下用较少的成本产出高质量健康服务是医院取胜的保障。在探讨医院内部价值链时，与一般企业不同，医院必须站在政府和社会的角度上本着“全心全意为病人服务”的立场考虑，目前在医院做内部价值链分析的核心是优化临床路径，以最优的临床路径为病人提供最优质的服务。这就要求医院对内部的流程进行全面梳理，分析每个环节的成本消耗及产出，并结合实际进行优化，医院价值链管理的目标是创造一个价值链战略。使链中的每个成员充分整合并为全过程增加相应价值。

　　医院日间手术的开立就是内部价值链分析的择优结果，是一种医疗服务行业的流程再造。所谓“日间手术”是指在短?r间内（一到两个工作日）安排患者的住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院，患者不在医院过夜。面对床位紧张、住院困难的问题，许多医院目前已经开设日间病房。日间手术是临床手术流程再造，可减少患者住院时间，提高医院床位资源利用率。医院物业服务的外包也是价值链优化的结果，物业服务外包虽然每年多花费一大笔的物业管理费，但能够改善医院整体服务形象，有效提高整体服务水平。门诊自助挂号机，网上约号等都是医院就医流程的优化，使病人能够实现便捷就医的目的，同时也能使医院各项业务活动有序规范，促进医院竞争力的提高。 　　医改环境下，医院应及时发现环境变化带来的机会和挑战，综合自身的优势和劣势做出战略定位的调整，并根据自身情况制定适合自身的战略（成本领先战略、差异化战略、集中战略）和成本管理制度以实现战略目标。

　　四、医院战略成本管理的着手点

　　医改的推行对医院的自身发展能力提出了更高的要求，医院价值链分析的目的就是优化业务流程，尽可能的消除不增值作业，改进增值作业流程以达到资源的优化使用，提高运行效率，进而提高医院自身竞争力，实现战略目标。因此，从医院发展战略角度看，战略成本管理不能仅停留在传统成本管理关注的日常成本控制上，而应该加强对人员发展、信息化建设、业务流程、绩效考评、医患关系、医院品牌、科学研究、社会公益等一系列要素的管理。

　　（一）完善成本管理

　　医院的成本管理范围应从传统的成本管理角度延伸到精细化成本管理的层次，充分利用信息化平台、优化指标、细化责任、强化内控、常化监督、深化考核等手段实现成本核算的“精、准、细、严”，实现成本管理的持续改进，为医院的决策分析提供有力依据。

　　（二）加强信息化建设

　　战略成本管理需要做大量的数据收集及分析，医院ERP系统的构建可以实现医院的一体化管理，提高医院对成本管理、流程优化以及质量控制的能力。因此，医院应加快信息化建设进程，利用“互联网+医疗”、大数据平台的模式实现智慧医疗的理念。

　　（三）全员参与，业财融合

　　医院实行战略成本管理是全员、全过程、全环节、全方位的成本管理，因此，需要全员参与到成本管理过程中来。医院的财务人员，不仅要懂财务管理知识，还应深入业务部门了解业务知识，摸透作业流程，为战略成本管理打好基础。业务人员要熟知成本管理的流程和关键控制点，做到财务与业务的结合，为战略成本管理提供指导。

　　（四）理顺业务流程

　　医院应结合内外部环境的变化分析医院现行业务流程，并通过各业务流程的投入与产出分析确认其是否为增值活动，尽可能消除医院不必要的非增值活动，优化增值业务流程。

　　（五）建立战略信息库

　　在做战略分析时收集来自各方面信息整理建成战略信息库，如国际形势、政府政策、统计公告、竞争对手信息、重要新闻等可能会影响医院战略制定的相关信息，以便在战略制定时可以随时调取分析。

　　（六）完善绩效工资制度

　　制定与医改政策相符的绩效工资总量核定办法，建立与岗位职责和业绩相联系的分配激励机制，凸显医务人员技术劳务价值。

　　总之，在各地推行医改政策实施的初期阶段，几项改革政策给医院的经济运行造成较大的经济负担，公立医院既要抓好战略成本管理这一着手点在发展中不断优化自身作业流程、降低成本以提高自身竞争优势，又要充分体现公益性，为医院稳步、健康发展提供了有力的保证，实现医疗卫生事业健康可持续发展。

　　本文作者为国家卫生计生委预算单位第一期经济管理（后备）领军人才

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