试析病历档案的全程管理

　　

　　病历档案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等档案资料。病历档案作为民生重要的组成部分及各项法律法规的查阅依据，利用率逐年提高，无论是患者个人还是医疗部门，都希望利用病历档案的真实可靠性来公正、公平地维护自己的合法权益。因此，对病历档案实施全程管理就十分必要。

　　所谓全程管理就是要在病历档案形成前进行介入，从源头进行质量控制，进行全面管理。

　　一、病历档案形成前的管理

　　1.建立病历档案质量控制组织体系

　　病历质量是病历档案存在的保证和依据，是医疗质量的体现和保障，也是医院质量管理体系的重要组成部分。为保证病历档案的质量，首先应建立有效的病历质量管理组织体系。成立病历质量管理领导小组，设立专门的病历质量管理科室，并在各病区指定一名病历质控员，负责检查所在病区正在形成的在院病历和出院病历的质量，并将各临床科室已形成的病历移交病历室统一管理。病历室负责对各科室已形成的病历进行考核评分，并将评分结果定期公布，以此督促各相关人员完善病历。

　　2.健全病历档案相关规章制度，保证病历档案从形成到保管整个生命过程都有制度可依

　　规章制度是各项活动顺利进行的依据和保障，要保证形成高质量的病历档案，就必须制定相关规章制度，保证各相关人员在形成、管理病历档案时，能够有据可依。医院应根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理办法》、《病历书写基本规范》等法律法规，制定本单位的病历档案管理制度体系，应包括对病历档案形成时间、书写内容、责任主体的详细要求，对病历档案的收集、保管和利用等也要分别制定规范，同时还应制定病历档案质量审核制度、病历档案质量责任制等审核与约束制度，奖优罚劣，实现良性发展。

　　3.加强教育培训，提高全体医务工作者的法律和证据意识，保证所形成病历符合规范

　　随着人们法律维权意识的增强和新《医疗事故处理条例》的出台，广大医务工作者和病历档案管理者都应能感受到病历档案质量的重要性及其在医院管理中的地位。病历档案的管理不仅仅是档案管理部门的事情，而是关系全体医务工作者的重要事情，是医务工作的重要组成部分。病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录，能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料，在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件和医疗纠纷中，病历还是一份具有法律效用的原始材料或证据，特别是当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料，甚至可以说，建立病历是医疗活动合法性的重要标志。而目前，还有很多医务工作者还没有意识到这个问题的严重性，所形成的病历经常存在这样那样的问题。因此要加强病历档案的质量管理，就必须要开展教育培训，尤其是岗前培训。所有医务人员在上岗前都必须要接受《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等相关要求的专门培训，将法律意识、病历证据意识根植于医务工作者脑中，保证其在形成病历档案时能够责任到位，记录及时、完整、准确。

　　二、病历档案形成中的管理

　　病历档案作为一种重要的举证依据，要求严格执行病历治疗过程中的记录质量标准，全方位确保病历档案的形成质量。

　　1.形成主体要求

　　病历形成过程就是医务人员书写完成病历的过程。病历的书写者应该是履行岗位职责的有关医务人员。卫生部颁布的《病历书写基本规范》第八条规定：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。由此，并不是所有的医务人员都可以书写病历，而且病历书写是要承担责任的。我国的《执业医师法》第二十三条规定：医师实施治疗、预防保健措施必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。这些规定保证了病历书写的权威性。

　　2.形成时间要求

　　医务人员每天要诊治许多病人，如若不是每次诊治后及时记录，则有可能造成记忆的遗漏或混淆，其真实性和可信度也就会受到质疑，因此，病历及时完成是保证病历质量的重要前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细规定，例如对入院记录的要求就是：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

　　3.形成质量要求

　　《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。所谓客观，我认为就是说病历中所记载的内容是确实存在的现实情况，而不是杜撰、虚构的主观臆造；所谓真实则意味着病历中记载的有关病人病史、查体资料等内容是病人的实际情况，病历中记载的对病人进行的检查与治疗等情况确实是对病人本人实施过；准确则要求在病历书写中不存在夸大或缩小的成分，所记载内容与病人实际情况吻合；及时就是要求病历是在《病历书写基本规范》所要求的时限内完成的，而不是提前杜撰或后期编造的；完整则是要求病历记录事项完整，不存在漏记内容或缺少签字等问题；而规范，毋庸置疑，就是要求书写要符合《病历书写基本规范》的要求。只有符合以上要求的病历才是合格的病历。

　　三、病历档案形成后的管理

　　1.做好病历归档时的质量把关

　　病历归档时，应由各病区的病历质控员检查合格后，移交病历室。病历室则要根据《医疗机构病历管理规定》、《病历首页填写细则》等检查病历质量，对每份病历的项目、格式、排序、修改规范等进行仔细检查，对不合格的病历坚决拒绝入库归档，并退回科室限期修改，把好入库关。

　　2.做好病历的收集、整理和保管工作，确保病历档案的完整、安全

　　各病区病历质控员要在患者出院后将病历移交病历室归档，病历室工作人员也可通过医院内部局域网查询出院患者信息。如患者已经出院而病历未归档，及时催收，确保出院患者病历能及时归档。对归档病历，要及时进行组卷、分类、编号、编目、登记和保管，以方便日后的查找利用。同时，还要加强病历档案的安全保管工作，注重做好病历档案的防火、防水、防盗、防潮和防虫等工作，严格病历档案的借阅制度，维护其真实、完整、安全和有效。

　　3.做好病历档案的开发利用工作，充分发挥病历档案的使用价值

　　病历档案的开发利用工作，主要有两个方面，一是提供查阅复印等利用服务；二是进行编研开发，提供深层次信息服务。首先，从保护病人隐私权出发，病历档案的查阅利用存在一定的限制，不会对外提供公开利用。《医疗机构病历管理规定》指出，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，因科研、教学需要查阅病历的医学研究者，患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构和公安、司法机关可向医疗机构申请查阅利用档案，但都要满足相应的申请要求，同时要求不得泄露病历中的隐私信息。其次，是对病历档案进行编研开发，挖掘其深层信息，为医院管理、医疗卫生政策的制定、病理的调查研究等提供服务。通过对病历档案的统计分析，研究不同个体同一病症的治疗记录，探求疾病发生、发展的规律，尤其是对疑难杂症和区域性疾病的研究，为疾病的预防控制、卫生政策的制修订和新技术、新疗法的开发发挥积极的作用。

　　

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