新制度促使医院构建有效的财务管理机制

新的《医院财务制度》与《医院会计制度》（以下简称新制度）已于2012年1月在全国公立医院实施。

新制度的实施，对医院财务管理产生了重大的影响。

一、新制度促使医院构建有效的财务管理机制

财务管理就是组织和协调医院的资金运动，处理医院与各方面的财务关系，其任务表现为：规划和筹集资金，科学配置资金资源，安排和控制资金的使用和耗费，提高资金利用效果，考核和分配医院的经营成果，正确处理医院与各方面的关系。随着我国公立医院改革的深化，医院财务管理越来越重要。为做好医院财务管理，探索一套适合医院发展的财务管理机制至关重要[1]。新制度的实施为构建有效的财务管理机制提供了良好的契机。

1.实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制

新制度规定医院实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。要求三级医院须设置总会计师，其他医院可根据实际情况参照设置。医院的财务活动在“医院负责人及总会计师领导下，由医院财务部门统—管理”。而旧制度的规定是：医院的财务活动在主管院长或总会计师的领导下，由财务部门统一管理。新制度的变化主要体现在以下两方面。

—是将“主管院长”改为“医院负责人”。医改方案规定“深化运行机制改革，建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”。在法人治理框架下，医院的院长和高管层将成为职业经理人，使政府与公立医院院长之间形成一种委托代理关系。完善的医院法人治理结构应当是：理事会+院长负责制。理事会是核心，由医院的重要利益相关者代表组成，负责医院的战略管理及重大决策；院长由理事会选聘并且向理事会负责。管理层是由一名行政负责人和一批职业经理人组成，对理事会负责，受理事会监督，管理层的主要职责是对医院的日常运营活动（如行政、财务、医卫生经济研究2013年3期总第311期疗、人力资源等事务）进行管理，通过整合资源以有效执行医院的政策。因此，基于我国公立医院法人治理结构的考虑，在新制度中将“院长”改为“负责人”。

二是将“在主管院长或总会计师的领导下”改为“在医院负责人及总会计师的领导下”。这样的修改一方面在于强调医院负责人在医院财务管理上的责任，另一方面在于强调总会计师在医院财务管理上的作用。

2.建立健全医院内控机制

新制度增设“财务监督章，要求建立健全医院内部控制机制，提高财务管理水平，防止差错和舞弊行为，保证财务管理信息的真实性：要求医院设置合理的会计岗位，要按事设岗、按岗设人，做到职责分明、相互制衡，保证会计系统控制的有效实施，实现财务管理规范化。同时要求医院财务实行事前监督、事中监督、事后监督。这些规定有助于医院建立规范、科学的内部财务控制机制。

3.建立科学的财务管理规划机制

规划机制是指利用财务方面的各种历史资料以及其他信息，对医院一定期间的财务活动进行科学预测，在此基础上作出正确的财务决策，并根据财务决策的结果，编制整个医院的财务计划，用来指导和控制未来的财务活动。新制度要求医院建立科学的财务管理规划机制，因此在医院决策中，财务分析与决策信息将会得到管理者的重视。

4.开展财务分析，控制过程与结果

新制度对医院的财务分析作了明确规定，设置了六类财务分析指标，要求医院对预算管理、结余和风险、资产运营、成本管理、收支结构、发展能力进行分析。这些规定将促使医院必须做好财务分析，通过分析了解医院的过去、评价现在、预测未来，全面评价医院的经营状况，改进经营过程中存在的问题，实现对医院财务的过程与结果管理。

5.开展业绩评价，建立有效的激励与约束机制

新制度在预算管理、成本管理、资产管理、政府财政资金管理等方面都作了明确规定，要求将医院财务管理同绩效评价结合起来，并作为实施奖惩的基础。这要求医院必须建立行之有效的利益、制度、责任和权利约束机制，实现医院的良性运转。

二、新制度促进医院加强预算管理

旧制度在医院预算管理方面存在如下问题：一是财务预算没有提升为医院全面性管理行为，在大50多数医院中，预算管理仅仅是财务部门的管理行为；二是医院预算不全面，仅强调编制收入与支出预算，没有上升到全面预算管理；三是缺乏对预算执行、预算调控和预算考评等环节的管理内容，使医院预算管理大多流于形式。

新“医改”方案明确要求严格预算管理。为此，新制度明确了“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。同时对主管部门（或举办单位）、财政部门以及医院等管理主体在预算编制、执行和核定收支方面职责作了规定。新制度有关预算管理的内容较旧制度发生了较大的变化，强调了预算的完整性、全面性和严肃性，并新增了预算管理要求、预算审核、决算报表、分析和考核的内容。

由于新制度于2012年在公立医院刚开始实施，对于医院预算的编制与评价尚无运行的资料可以对比。因此，只能结合对医院的调查及新旧制度的对比变化，从定性的视角来分析新制度对医院预算管理的影响。从我们对200所医院的调查看，有92.63%c的被调查医院认为新制度有利于医院加强预算管理，不同等级医院的认知基本一致。说明新制度的实施有助于克服医院预算编制走过场、敷衍了事等弊端，对于完善医院预算管理具有积极的意义。

1.实施预算管理有助于规范医院管理行为

预算是医院管理必备的、基础性工作，是医院实现预定期内战略规划和经营目标的方法和工具。新制度强调预算的严肃性，要求医院科学合理地编制预算，预算一经批复，一般不作调整，医院必须严格按照预算的内容执行，并且要评价、考核医院的预算执行，将预算的评价结果同绩效评价结合起来。因此，新制度将会约束管理者的个人行为，改变过去“拍脑袋”办事的做法，促使医院建立规范、协调的医院管理制度体系，确保医院在法制的轨道上健康运行。

2.加强预算管理有助于提高医院管理水平

预算是医院实现科学管理的重要工具。通过预算管理，可以明确医院的运行目标：通过医院目标的层层分解，把目标细化、落实，可以把医院整个医疗、科研、教学过程监控起来：通过将目标与实施效果进行对比，可以使医院管理者掌握管理所需的信息，了解医院管理过程中存在的问题，及时调整与改进，提高管理与决策水平，实现医院的可持续发展。

3.实施预算管理有助于建立有效的激励与约束机制

新“医改”要求医院建立有效的激励与约束机制，实行科学管理。预算是医院实施绩效管理的基础，是进行员工绩效考核的主要依据。医院的绩效考核有三个层次是医院运营业绩的评价，二是科室的业绩评价，三是对员工个人的业绩评价。通过实施绩效评价，将期初预算确立的医院业绩目标、科室业绩目标、员工业绩目标，与实际执行的结果进行比较，就存在的差异进行分析，找出原因，由此可以采取相应的措施改进绩效，以减少差异的发生。

4.预算是实现医院资源有效配置的基础

由于医院资源的稀缺性，医院必须经过慎重权衡现在和将来可以配置的资源，并决定人财物资源在各部门、科室使用的种类和数量。资源分配的原则是针对医院运营目标进行最优化配置。因此，要实现科学、合理的配置医疗卫生资源，必须借助于医院的预算。

5.预算是实施监督与控制风险的重要工具

新制度要求医院有效防范财务风险。在医院的诸多风险中，运营风险、财务风险和授权风险是主要的风险，以预算为中心的控制，比较刚性，有助于形成有效的控制决策体系。通过编制预算可以初步揭示医院下一年度的预计经营情况，根据反映出的预算结果，预测风险所在，并预先采取风险控制的防范措施，从而达到规避与化解风险的目的。预算管理是医院进行事前、事中、事后监控的有效工具，新制度要求医院加强财务监督，因此通过预算管理可以迅速发现问题并及时采取措施，降低医院日常的经营风险。预算目标的制定为医院员工、科室医疗活动提供了衡量的标准，也具有一定的控制作用。预算还为管理者提供了参考框架，指导医疗活动、提供控制活动的标准并且进行相应的授权。

6.预算可以有效提高效率，降低医疗业务成本

通过预算可以加强对医院收入与成本的管理，提高医院的工作效率，有效降低成本。预算中设定了收入支出的配比数量，通过执行预算，可以有效控制成本，同时还能使员工树立成本节约意识。

7.国库财政支付制度改革，促使医院科学合理编制预算

1998年我国明确提出建立公共财政框架，拉开了预算管理体制改革的大幕，目前改革路线日益清晰。近年来，我国已陆续启动和推进了各项有关改革，如部门预算制度改革、“收支两条线”改革、政府收支分类改革、国库集中支付制度改革等，建立了政府采购制度及绩效评价制度等，基本构建了适应社会主义市场经济体制、与国际惯例相接轨的预算管理体制框架。在实行国库集中支付制度下，无论是基本支出，还是项目补助支出，都必须根据医院长远或阶段性工作任务和工作计划，突出工作重点等资金需求来科学合理编制预算。

三、新制度促进医院加强成本管理

新制度重点强调医院应加强成本核算与管理，并且规定医院应根据成本核算结果，对照目标成本或标准成本，采取趋势分析、结构分析、量本利分析等方法及时分析实际成本变动及原因，把握成本变动规律，提高成本效率。新制度规定医院应建立健全成本定额控制管理制度、费用审核制度等，采取有效措施纠正、限制不必要的成本费用支出差异，控制成本费用支出。同时规定医院应在保证医疗服务质量的前提下，利用各种管理办法和措施，按照预定的成本定额、成本计划和成本费用开支标准，对成本形成过程中的耗费进行控制％从我们对200所医院的调查结果看，有的被调查医院认为新制度会促使医院加强成本管理，克服以前成本管理存在的问题。具体来讲，新制度对医院成本管理的影响表现在以下方面。

1.促使医院重视成本管理工作

成本反映一所医院的医疗质量与技术服务水平，是决定医院可持续发展的最关键竞争性要素，是医院实施管理的基础。医院开展医疗、科研、教学等活动所耗费的人、财、物等资源需要得到补偿，这是医院持续运营的基础，假若医院的耗费得不到补偿，医院将会产生亏损，长期发展下去，医院的可持续发展就会受到影响，医院的医、教、研活动以及医院的核心竞争力就会受到影响。因此，新制度必然会使医院重视成本管理工作。

2.促使医院建立健全成本管理系统

新制度要求医院加强成本核算与管理，必将促使医院完善成本管理系统。成本管理系统是指在成本方面的指挥和控制组织体系，通常通过四个基本要素的相互联系和相互作用来实现成本管理的职能和使命。一是成本组织机构，医院的成本组织机构应安排所需的管理职能，配置相应的人员，按照其职责和权限，并在工作过程中明确相互关系和活动接口，确保有效沟通和密切配合。二是程序，包括成本管理的目的、范围、职责、权限的分配和工作程序以及形成的记录等。三是过程，过程是将输入转化为输出的系统，包括成本发生过程和成本管理体系过程。四是资源，指凡是能被利用的物质（包括人员、医疗技术、设备、药品材料、设施、资金等，医院应保证成本管理所需的资源条件，用较小的必要的管理成本来替换较大的不合理的成本，通过科学合理的资源使用来不断降低医疗成本，有效降低病人的医疗费用。

3.促使医院加强成本分析与控制

成本分析主要是运用成本核算对象所提供的信息，通过同行比较和关联分析，包括对成本指标和目标成本的实际完成情况、成本计划和成本责任的落实情况，上年的实际成本、责任成本、国内同类型医院的平均成本水平和最好水平进行比较，分析确定导致成本目标、计划执行差距的原因，以及可挖潜的空间，把握成本变动规律，寻求降低成本的途径。

4.促使医院加强成本考核和奖惩

成本考核和奖惩是把成本的实际完成情况与应承担的成本责任进行对比，考核、评价目标成本计划的实际完成情况。其作用是对每个成本责任单位和责任人，在降低成本上所作的贡献给予肯定，并根据贡献的大小给予相应的奖励，以稳定和提升员工的积极性。同时，对于缺少成本意识、成本控制不到位、造成浪费的科室和个人，给予处罚，以促其改进。

四、新制度促使医院加强财务风险防范

医院的财务风险是指医院在整个财务活动过程中，由于各种不确定性所导致医院蒙受损失的机会和可能性。医院的财务风险贯穿于医院运营的整个过程中，风险类型可分为筹资风险、投资风险、资金回收风险和收益分配风险四个方面。医院风险形成的原因有外部原因和内部原因。外部原因主要是国家宏观经济状情况、政府卫生政策等变化；内部原因主要有医院管理混乱、医疗技术质量下降、资金使用效率低下、财务决策缺乏科学性等。医院财务风险是现代医院市场竞争的必然产物，随着医疗市场竞争的加剧，医院风险也在加大，这就对医院决策层和财务管理人员提出了更高的要求，要提高风险意识，监督和控制财务风险。新制度对控制医院财务风险作51了制度要求，必将促使医院从以下方面来加强对财务风险的管理与控制。

1.新制度促使医院完善风险管理系统

医院财务风险的防范取决于医院是否具有有效的风险管理系统，健全的财务管理体制、高效的财务管理机构、高素质的财务管理人员有助于医院提高风险管理与控制水平。与旧制度相比，新制度在预算管理、成本核算、财务控制与监督等方面都有了严格的制度规定，必将促使医院建立健全风险管理系统，以防范财务风险。

2.新制度促使医院强化财务风险意识

新制度明确要求医院设置风险管理指标。这将会促使医院树立正确的财务风险观念，遵循风险收益的原则，医院各部门、各人员，特别是医院的决策层和财务管理部门人员必须增强风险防范意识，将风险防范意识渗透到财务管理的各个环节。同时也会促使财务管理人员掌握扎实的财会专业知识，具有对财务风险敏感、准确的职业判断能力，并能对具体环境下的风险作出判断和提出解决方案。

3.新制度规定医院筹资范围与渠道

新制度规定“医院原则上不得借入非流动负债，确需借入或融资租赁的，应按规定报主管部门或举办单位和财政部门审批，并原则上由政府负责偿还”：并规定医院财务风险控制指标和借款具体审批程序由各省（自治区、直辖市）财政部门会同主管部门域举办部门）根据实际情况制定。这一规定对于公立医院的筹资渠道与范围作了明确界定，有助于规范医院的经营行为，有效防范财务风险。

4.新制度对医院对外投资作出规定

新制度规定对外投资是指医院以货币资金购买国家债券或以实物、无形资产等开展的投资活动；并规定医院应在保证正常运转和事业发展的前提下严格控制对外投资，投资范围仅限于医疗服务相关领域。旧制度在投资范围方面规定可以投资于“其他单位或院办独立核算企、事业单位的投资”。在投资资金方面，新制度规定医院不得使用财政拨款、财政拨款结余对外投资，不得从事股票、期货、基金、企业债券等投资。新制度下，医院的对外投资范围、投资资金构成及权限都有了明确的界定，有效规范医院的投资行为，从制度上确保医院避免对外投资风险。

5.新制度要求医院全面、真实反映医院资产负债信息

新制度要求医院实施“统一领导、集中管理”的财务管理体制，要求医院全面、真实反映资产及负债情况，如在报表体系中增加了现金流量表，要求基建账的数据并入医院“大账”：规定医院固定资产、无形资产计提折旧、摊销，固定资产按照净值在资产负债表中反映；规定医疗风险基金提取、坏账准备与核销、资产管理等。这些规定一方面确保管理层可以全面系统、真实地度量医院的财务风险，另一方面也使医院内部各种财务关系清晰明了，减少医院因管理不善造成的财务风险。

6.新制度有助于医院提高财务决策水平

新制度规定医院的对外投资、大型设备购置、规模发展等，必须经过科学论证，按规定的程序报经批准执行，这将保证医院重大经济决策的科学、合理、规范，从而避免财务决策失误所带来的财务风险。

作者：田立启，李江峰，贾卓霞，毕元广，李风芹，田玉兰（青岛大学医学院附属医院，山东青岛266003）