德国长期照护保险制度概述及对我国的启示

　　随着人口老龄化程度持续加深和经济社会不断发展，人口平均预期寿命大幅度提升，老年人长期照护服务需求已经成为亟需解决的重大难题。德国因其长期照护社会保险的合理设计和成功运营，成为包括美国、欧盟以及部分亚洲国家在内的多个国家和地区改革和完善长期照护社会保险的典范。本文旨在通过分析德国长期照护保险的发展现状，总结其特点和经验，以期为完善我国长期照护保险制度提供有效借鉴。

　　1 德国长期照护社会保险

　　（一）目标和对象

　　德国长期照护保险制度的目标是作为医疗保险、养老保险等保险的补充，为失能者提供资金给付或长期照护服务，满足其对长期照护服务的需求。德国长期照护保险以"社会团结"作为主要原则，即社会有责任通过集体行为，为每一位社会成员提供必要的社会支持[1]。德国的长期照护保险制度规定，所有参加医疗保险的社会成员必须参保长期照护保险。除了军人、政府官员和法官等长期照护服务由国家负责，其他社会成员全部纳入长期照护保险体系。

　　（二）筹资机制

　　德国长期照护保险资金由政府、雇主和员工共同筹集。政府承担其中1/3，雇主和员工承担剩下的一般。德国长期照护保险制度规定收入水平决定参保方式，参保方式包括长期照护社会保险和长期照护商业保险两种。收入低于一定标准的员工必须参保长期照护社会保险。收入高于一定标准的员工、雇主和医生等，可以不参保长期照护社会保险，但是必须在其购买健康保险的保险公司购买长期照护商业保险。实行长期照护保险制度以后，由于提高了劳动力成本，尽管保费由雇主和员工各承担一半，但是雇主并不愿意参保长期照护社会保险，因此员工以在公共假日多工作一天的方式弥补雇主的保费支出。

　　（三）评估和给付机制

　　德国长期照护保险制度对参保人的受益资格、受益程度和受益方式，制定了详细的评估标准。参保人经过日常生活（ADL-Activities of Daily Life）和工具性日常生活（IADL- Instrumental Activities of Daily Life）测评，有超过6个月且有长期照护需求的，可确定其具备受益资格。

　　德国医疗卫生部制定了全国性评估标准，用来评估参保人所需长期照护服务的程度。已经被确定为需要长期照护服务的参保人，需要经过审查委员会进一步评估，以确定参保人的服务程度。服务程度分为四个不同等级，每个等级对应不同的服务次数和服务时间。

　　德国长期照护服务给付方式包括居家照护和机构照护两种。其中居家照护分为居家自行照护和居家专业照护。居家照护的给付方式包括服务给付、现金给付以及混合给付。居家自行护理采取现金给付的方式，参保人根据评估的照护等级直接领取保险金。参保人可以自行选择专业或非专业服务供给方提供的服务，也可以将保险金支付于其他方面。为了规范居家自行照护行为，参保人必须申请专业照护机构提供服务建议，否则长期照护保险基金可以取消其保险现金给付资格。居家专业照护采取实物给付方式，为参保者在卫生、饮食、行动、家务等方面提供照护服务，服务供给方需要在长期照护保险基金的批准前提下签订合同。服务量由参保人受益资格和受益程度决定。混合给付是指现金给付和实物给付在适当情况下转换。在参保人能够保证家庭成员足以承担长期照护责任的情况下，可以将没有使用完的实物给付按照一定比例转为现金给付。

　　当居家照护不能满足参保人的长期照护需求时，可以申请到护理员接受机构照护服务。但是，如果医疗审查委员会评估认为参保人没必要接受机构照护时，除了最高参照居家专业护理等级的标准给付外，其余部分需要自付。接受居家照护的参保人，因为其非正式照护服务供给方由于疾病、出行等原因，导致暂时无法提供照护服务的，参保人可以获得每年四周的暂时照护。暂时照护是一种临时的机构照护，介于居家照护和机构照护之间，给付方式可以是实物给付也可以是混合给付。

　　接受居家照护相比于机构照护可以享受更多优惠政策，主要包括额外的护理津贴和照护保险金额。并且为参保人提供居家护理的家庭成员或亲属每周照护服务达到14小时以上，没有工作的照护者或每周照护服务30小时以上，可以获得免费的照护培训课程和不低于每年460欧元的护理津贴。

　　（四）运营管理机制

　　德国联邦劳工部作为长照照护保险的主要管理部门，负责对长期照护保险进行政策指导和运营管理。联邦政府和州政府负责提供并完善长期照护服务的基础设施，以及对服务效率和服务质量进行有效监管。长期照护保险基金和商业保险公司负责长期照护保险的具体运营，主要包括保费收缴、评估审核、与服务供给方协商费用以及保险给付等方面。

　　（五）服务递送机制

　　服务递送包括非正式的长期照护服务供给者和正式的长期照护服务供给者两部分。服务递送组织需要与长期照护基金签订符合合同，内容包括服务的类型和内容等。政府负责制定服务类型的费用，而不是由市场决定。医疗审查委员会负责监管服务递送组织，长期照护保险基金负责制定服务相关质量标准。德国长期照护制度强调服务递送组织与方式的多样性，尤其倡导居家长期照护方式。

　　（六）监管机制

　　长期照护方案为了让更多的参保人参与长期照护保险的决策过程，建立了长期照护保险法联邦咨询委员会，由来自联邦政府、州政府、长期照护基金组织、机构照护服务供给方等53名成员代表组成[2]。他们的主要任务是与联邦政府共同协商长期照护保险相关问题的解决方案，监督长期照护保险制度的发展，改善长期照护保险的服务供给效率和质量。2008年长期照护保险法改革以后，进一步加强了长期照护保险质量监管，医疗保险医护服务中心每年在全国范围内开展评估调查并将检查结果公之于众。 　　2 德国长期照护保险制度实施效果

　　（一）覆盖范围

　　截至2000年，长期照护保险制度已经覆盖了7140万人，810万人参保了长期照护商业保险，并且192万受益人得到了给付。截至2010年，943万人参保长期照护商业保险，占人口总数9%。到2011年底，6949万人参保长期照护社会保险，占人口总数85%。德国长期照护保险制度实施以来，截至2008年长期受益于长期照护保险的人数增加了45%，短期受益于长期照护保险的人数增加了约60%。

　　（二）保险受益情况

　　（1）居家照护是长期照护服务的主要递送方式。截至2010年，共有242万参保人受益，其中居家照护的受益人为167万，占受益人总数的约69%；相比一下机构照护的受益人为75万，占受益人总数的约31%。

　　（2）居家自行照护与机构照护是主要保险给付方式。大约49%的参保人选择居家自行照护方式即现金给付方式，大约27.3%的参保人选择机构照护。8.6%的参保人选择实物给付方式，10.3%的参保人选择混合给付方式。

　　（3）高龄老年人为保险的受益主体。据德国联邦调查局2005年统计，65岁以上老年受益人占受益人总数的82%，85岁以上老年受益人占受益人总数的33%，截至2009年，65岁以上老年受益人占受益人总数上升到83%，85岁以上老年受益人占受益人总数上升到35%。

　　（三）2008年长期照护保险改革要点

　　（1）进一步提高保险给付金额。从 2008 年 7 月 1 日开始，居家照护和机构照护等都不同程度提高了给付金额，尤其是居家自行照护的实物给付额度得到大幅提高。

　　（2）提高失能老人给付金额。居家照护给付金额明显提高，尤其是严重失能、失智老人。2008年改革之后失能老人给付金额平均每人每月提高了100欧元，严重失能或失智老人可每人每月提高200欧元。

　　（3）为长期照护供给方建立了照护支持中心。

　　（4）提高照护质量监管力度。通过建立长期照护质量评估和监督系统，每年对每个机构进行质量抽查，并将评估结果通过联邦政府或网络等方式向社会公布。

　　3 德国长期照护保险制度的特点和弊端

　　（一）德国长期照护保险制度的特点

　　首先，德国通过立法的形式，将长期照护保险设计成强制性社会保险，并实现全覆盖。其次，德国长期照护制度制定了明确的服务评估标准和流程规范，并且注重满足参保人不同的长期照护服务需求，提供差别化的服务选择。再次，德国长期照护服务供给方采用市场化运作方式，利用市场竞争机制，淘汰落后照护机构和取消照护人员从业资格。最后，德国长期照护保险的管理运营体制精简，主要是在医疗保险机构和人员基础上增设长期照护保险业务，不仅是有利于控制管理成本，而且简化了管理程序，有利于提高管理效率。

　　（二）德国长期照护保险制度的弊端

　　首先，德国长期照护保险制度采取现收现付制，保险基金缺乏足够的资金储存，如果遇到经济危机，容易导致保险基金入不敷出难以为继。其次，德国长期照护保险费率偏低，保险基金面对庞大的照护服务需求经常入不敷出，不利于长期照护制度的稳定运行和服务的有效获取。再次，德国长期照护服务忽视预防保健，导致参保人对长期照护服务产生依赖性致使日常自理能力下降。最后，长期照护机构与人员供求不平衡。一方面，很多照护人员只能从事简单的照护服务，满足不了参保人对高难度照护服务的需求；另一方面，专业照护机构由于进入门槛高，缺乏政府进一步扶植的情况下，很难满足众多参保人的照护需求。

　　4 德国长期照护制度对中国的启示

　　德国长期照护保险制度经过20年的运行和完善，实现了社会成员全覆盖、评估机制完善、质量监管规范等多重可持续性制度目标。目前，我国人口老龄化急速发展，长期照护保险制度正处于积极探讨设计阶段，德国长期照护保险制度的成功经验值得借鉴。

　　（一）长期照护制度必须与社会文化有机结合。德国将长期照护保险纳入社会保障体系，采用的是社会保险方式，而并没有采用美国商业保险模式，与德国的社会文化背景有直接关系。"社会团结"是德国的社会责任观与文化价值观，长期照护采取社会保险方式能够与德国社会文化有机契合，有利于制度获得社会认可和支持并进一步推行。

　　（二）长期照护社会保险制度下可以引入市场机制。德国联邦政府的责任在于从国家层面建立统一的长期照护保险制度，通过合理定义模式、有效设计筹资和给付等级制、强制性的转移支付等筹资手段，使社会资源能够合理有效配置有需求的社会成员，利用收入再分配效应，实现高收入者和低收入者之间的财富转移，达到兼顾社会公平的目标。政府发挥作用并不与市场发挥作用相排斥，适当的运用市场机制，将市场竞争机制引入长期照护服务供给方之间，不仅有利于促进长期照护服务供应方提升长期照护服务的供给质量，而且有利于提升长期照护保险制度的整体运行效率。

　　（三）长期照护社会保险与强制性商业保险有机结合可以提高筹资效率。德国长期照护保险制度采取的是社会保险与强制性商业保险相结合的模式。对社会成员收入水平进行合理的标准划分，收入水平低于标准的社会成员必须参保长期照护社会保险，收入水平高于标准的社会成员可以选择是否加入长期照护社会保险，或是购买受益水平更高的强制性长期照护商业保险。通过社会保险与强制性商业保险相结合的制度设计，德国才建立起了全覆盖、保基本、有差异、多层次的长期照护筹资体系。

　　（四）长期照护保险制度鼓励多主体共同参与。德国长期照护保险制度通过取消参保人带薪休假、倡导家庭成员承担照护工作、超标服务自付费用等方式强化个人和家庭的参与作用。长期照护保险制度除了要强化政府的主导作用外，也应强化个人和家庭的参与作用，这不仅有利于长期照护保险低成本可持续运行，还可以使参保人有服务需求时获得有效受益。

　　（五）长期照护保险制度应兼顾质量监管和成本控制。在人口老龄化迅速发展、失能老人长期照护需求快速增长的背景下，长期照护保险基金的可持续性运营面临巨大挑战。德国在长期照护保险质量监管和成本控制机制方面的创新，实现了长期照护服务可及性和基金运营可持续性双重目标，缓解了长期照护服务质量和基金收支平衡之间的矛盾，其成功经验值得我国借鉴。

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