社会医疗保险对商业医疗保险的挤出效应

　　［摘 要］商业保险是对社会保险的补充，但是二者也存在一定程度的竞争关系。在医疗保险领域，社会医疗保险的发展会对商业医疗保险产生挤出效应，社会医疗保险保障范围的扩大和待遇水平的提高会减少人们对商业医疗保险的需求。为了使二者协调发展，需要对商业医疗保险进行改革，淡化二者的竞争关系，更好发挥补充功能，实现合作共赢。为此，商业医疗保险需要提高待遇支付标准，与社会医疗保险在待遇支付阶段有效衔接，准确定位，寻找新的发展空间，并开发一些相对社会医疗保险具有补充性的产品，从而共同满足人们的医疗保障需求。

　　［关键词］社会医疗保险； 商业医疗保险； 挤出效应； 补充功能。

　　一、社会保险与商业保险的关系。

　　（ 一） 商业保险是对社会保险的补充。

　　社会保险和商业保险都是我国社会保障制度的组成部分，分属于社会保障体系中的两个层面。两者在社会保障体系中的功能和作用不同，一般认为，商业保险是对社会保险的补充。社会保险是第一层次的保障，主要满足人们的基本生活需求，是一种“低标准”的保障，而商业保险是更高层次保障，目的在于满足人们高层次的多样化的保险需求［1］。如果说社会保险是“雪中送炭”，那商业保险则是“锦上添花”。在寿险领域，二者是典型的互补关系，社会基本养老保险只是给参保者提供退休后的基本生活保障，参加社会基本养老保险后，仍然可以从商业保险公司购买年金计划，更好地保障退休后生活，二者并不矛盾。在待遇支付阶段也不存在冲突，领取社会基本养老保险金的数额丝毫不会影响到商业保险公司的年金的领取数额，因为寿险的保险标的为人的身体（ 生命） ，生命是无价的，因此，寿险不需要遵循补偿原则，可以多买多得［2］。

　　（ 二） 非寿险领域，二者存在竞争关系。

　　但是在实践中，社会保险和商业保险不仅存在互补关系，也存在一定程度的竞争关系。商业保险中的非寿险产品如医疗保险、意外伤害等项目与社会医疗保险、社会工伤保险之间就存在典型的竞争关系，二者此消彼长。由于社会保险是强制性的，社会成员必须参加，在保障能力和缴费能力一定的前提下，社会保险满足了部分医疗、意外伤害方面的保障需求，人们对商业保险相关产品的需求自然减少。也就是说，商业保险的部分需求被强制替代，社会保险对商业保险产生“挤出效应”，此时，社会保险和商业保险就是典型的竞争关系。

　　二、社会医疗保险对商业医疗保险的挤出效应分析。

　　在医疗保险领域，社会保险会对商业保险产生挤出效应。随着经济社会的发展，医疗保障制度越来越完善，基本医疗保险的覆盖范围越来越大，待遇支付水平也越来越高，参保者从社会医疗保险可以获得基本的医疗保障，就会停止或减少购买商业医疗保险。

　　（ 一） 社会医疗保险覆盖范围的扩大对商业医疗保险的挤出效应。

　　20 世纪八、九十年代中国经济体制改革的初期，由于打破了大锅饭、铁饭碗，一些劳动者经历了下岗、失业的阵痛，风险保障水平和福利待遇大大降低，相当数量的工薪劳动者缺乏应有的医疗保障，农村医疗保险更是空白。于是部分劳动者和社会成员通过购买商业保险中的相关产品来分散疾病风险，此时商业保险承担了部分社会保险职责［3］。

　　随着改革开放的顺利进行和综合国力的提高，国家越来越重视对国民的医疗保障。为了实现全民医保，在改革城镇职工基本医疗保险的基础上，2003 年，国家出台了针对农村居民的新型农村合作医疗保险，2007 年开始在全国试点针对城镇非就业者的城镇居民基本医疗保险。经过十几年的改革和发展，我国的基本医疗保险已经从制度上覆盖了城乡全体居民，医疗保险的覆盖范围越来越大，保障对象由最初的城镇国有、集体企业职工扩大到包括私营企业、个体工商户在内的全体劳动者乃至全体社会成员。每个国民都可以从国家提供的医疗保险制度中找到适合自己的保险项目，这必然形成了对于商业保险的挤出效应。特别是随着城乡医疗救助的推行和大额医疗保险的举办，劳动者超过基本医疗保险支付限额的医疗费用也找到了支付渠道，不用再依靠商业医疗保险途径来解决。社会医疗保险的发展，替代了对商业医疗保险的部分需求。

　　（ 二） 社会医疗保险待遇水平的提高对商业医疗保险的挤出效应———广西的案例。

　　不仅社会医疗保险制度体系的完善和覆盖范围的扩大会对商业医疗保险产生挤出效应，而且社会医疗保险待遇水平的提高也会产生同样的效应。社会医疗保险的保障水平越高，对商业保险的绝对替代量也就越多，对商业医疗保险的挤出效应就越大。下面以广西城镇职工基本医疗保险的情况来说明。

　　广西社会医疗保险的保障范围和保障水平也是逐步提高的。截止到 2010 年底，广西城镇基本医疗保险（ 包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险） 参保人数 935. 49 万人［4］，参保率达到 96. 54%。社会医疗保险的待遇支付水平也逐步提高，特别是 2010 年各统筹地区普遍进行政策调整，提高统筹基金的支付比例，降低住院起付标准线，提高统筹基金最高支付限额，由原来社会平均工资的 4 倍提高到 6倍。广西壮族自治区本级的住院起付标准只有 700 元，2011 年统筹基金最高支付限额差不多达到 17万，在职职工住院费用统筹基金支付比例为 85%，参保人从基本医疗保险统筹基金获得的支付额越来越高。对于那些既参加社会医疗保险又购买了商业医疗保险的人来说，如果生病住院，在获得社会医疗保险待遇支付后，能从商业医疗保险获得多少赔付呢？

　　案例： 李某住院医疗费用的报销。

　　李某，男，48 周岁，在职，参加广西壮族自治区本级职工基本医疗保险，并且自己购买了一份保额为10000 元的中国人寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，由于已经参加了基本社会医疗保险，所以李某一年的保费为 340 元。2011 年，李某生病住院，在三级定点医疗机构住院 30 天，住院总费用为 10000 元，其中自费药品和项目 1000 元，甲类药品和项目 4800 元，使用乙类药品和项目 2000 元，丙类项目 1000元，床位费 40 元/日 ×30 天 =1200 元。

　　李某属于在职人员，基本医疗保险费用统筹基金支付比例为 85%，个人支付 15%，该参保人员基本医疗保险住院费用结算如下：

 

 

 

　　李某出院时，已经在医院刷卡结算获得了基本医疗保险统筹基金支付 6247. 5 元。由于李某还购买了商业保险公司的长久呵护住院费用补偿医疗保险，按照保险合同的约定，李某住院在获得基本社会医疗保险统筹基金支付后，剩余医疗费用还可以申请商业保险公司的赔付。商业保险公司赔付标准为：

　　［医疗总费用 － 社会医疗保险支付费用 － 自费部分（ 自费药品和项目 + 丙类的自费部分 + 乙类自费部分的 30%） ］×80%，那么李某可以从中国人寿广西分公司的团体健康险获得的赔付为： ［10000 －6247.5 － （ 1000 + 200 + 300* 30%） ］× 80% = 1970 元。

　　李某觉得商业医疗保险的赔付不理想，商业保险公司只是赔付了基本医疗保险报销后剩余的一部分费用，一些自费药品和项目社会基本医疗保险不予承担，商业医疗保险也不报销。购买了两种保险，最后自己还要支付一部分医疗费用。并且随着年龄越来越大，该险种的保费越来越高，作为一种短期医疗保险，每年都必须投保才能获得赔付，而不是像社会医疗保险那样，缴费满一定年限退休后就可以享受医疗保险待遇。从成本和收益的角度来讲，社会医疗保险的效益更高，既然已经有了社会医疗保险的保障，商业医疗保险的就不是很需要了，于是李某决定从 2012 年起不再购买商业医疗保险。

　　此案例说明，随着社会医疗保险待遇水平的提高，对于那些既参加基本社会医疗保险又购买了商业医疗保险的人来说，从社会医疗保险获得待遇支付后再从商业医疗保险获得的赔付额比较低，参保人从成本和效率的角度考虑，觉得不经济，就会减少对商业医疗保险的需求。

　　可见，随着社会医疗保险保障范围的扩大和待遇水平的提高，人们会逐渐减少对商业医疗保险的需求，社会医疗对商业医疗保险产生了挤出效应。

　　三、改革商业医疗保险，更好发挥补充功能。

　　无论是商业保险还是社会保险从本质上说都是满足人类寻求保障需求的载体，因此，合作必将是二者关系发展的主流，而竞争只是在某些阶段合作的表现形式之一［5］。在国际上特别是发达国家，商业医疗保险与社会医疗保险相互促进、共同发展的例子并不鲜见，且逐渐成为发展趋势。综观各国社会保险的发展历史不难发现，在社会保险的动态变化过程中，商业保险始终对其起到一种补充作用，并随着社会保险的收缩或扩张，来调整自己补充的内容［6］。为此，我们需要妥善处理商业医疗保险和社会医疗保险的关系，科学界定商业医疗保险和社会医疗保险，合理划分二者业务。商业医疗保险要对现有制度进行改革与创新，增强主动合作意识，尽可能减少二者的竞争，提高互补合作，共同满足人们的医疗保障需求。

　　（ 一） 遵循补偿原则，提高商业医疗保险的待遇支付水平。

　　从广西的案例可以看出，目前的商业医疗保险和社会医疗保险在待遇支付阶段衔接不顺畅。商业保险公司在赔付投保人的医疗费用时，要剔除社会保险基金已经支付的费用，再减去一些自费费用后，才按照一定的比例报销，参保人从两方获得的医疗费用报销额不超过其医疗费用总额。这遵循了保险领域的补偿原则。所谓补偿原则是指，如果发生保险合同责任范围内的损失，保险人要对被保险人的经济损失予以补偿，补偿数额以被保险人的实际损失为限，被保险人不能因保险赔偿而获得额外的利益。

　　补偿原则意味着任何被保险人不能从保险行为中获得超过其损失部分的收益。一般地，财产保险及人身保险合同中带有费用报销型的保险需要遵循补偿原则，医疗保险作为典型的费用报销型保险，必须遵循这一法定原则。世界多数国家规定，既参加社会保险又投保商业保险，对于非寿险性质的保险计划，在保障范围相同部分的那部分赔偿金不能兼得。我国许多地方法规，比如《广东省社会工伤保险条例》第 33 条也规定兼有商业性保险赔偿的，医疗费和丧葬费不重复支付［2］。

　　在遵循补偿原则的前提下，商业保险公司需要调整医疗保险支付政策，提高已经参加社会医疗保险的投保人的赔付额。对于那些已经获得社会基本医疗保险待遇支付的参保人，其剩余医疗费用不再分自费项目或者甲乙类药品，一律按照一定比例给予赔付，这样投保人从商业医疗保险就可以获得比较多的赔付，才能吸引人们继续投保商业医疗保险，从而更好地发挥商业医疗保险的补充作用。从短期看，这样做，商业保险公司会损失一部分利润，但是从长期来看，这是商业医疗保险维持经营的必然选择。

　　否则，随着社会医疗保险的全民覆盖和保障水平的提高，二者的竞争性越来越明显，商业医疗保险必然面临着业务萎缩的局面。商业雇主责任保险的迅速萎缩就是一个很好的证明。2004 年，国家颁布了《工伤保险条例》，要求所有企业都必须为员工参加工伤保险，社会工伤保险的参保率迅速提高，这就对商业雇主责任险产生了很大的冲击。因为二者的保障范围都是工作带来的风险，并且社会工伤保险比商业雇主责任险的保障范围更全面，而商业保险公司又没有适时调整雇主责任险的费率和待遇支付办法，导致越来越多的企业参加社会工伤保险，商业雇主责任险业务量迅速下降。

　　（ 二） 做好角色定位，寻找商业医疗保险的发展空间。

　　社会保险主要为人们提供基本生活保障，以追求社会公平为基本目标，社会成员必须先参加社会医疗保险，再参加商业医疗保险，除非社会保险中尚无这种保障项目。随着经济社会的发展，社会医疗保险的保障范围和保障水平必然会逐步提高，会对商业医疗保险产生一定的挤出效应。社会医疗保险在发展中存在的不足和空白，就是商业医疗保险发展的机会和空间。对此，商业保险机构应该充分研究社会医疗保险，寻找社会保险的补充保险，以此作为商业保险拓展市场的目标［7］。商业医疗保险的发展必须认识到这一点，重新确定发展战略，明确自己的优势和不足，找到自己的合理定位和发展空间，把精力主要放在开拓新市场和新产品上面，而不是和社会医疗保险争夺市场，主要提供社会医疗保险保障范围之外的补充产品，满足个人特殊医疗保健需求，为不同层次的人们提供不同的医疗保障。

　　（ 三） 开发新产品，使商业医疗保险更好地发挥补充作用。

　　在准确定位的基础上，商业保险公司需要加强新产品的研究，充分利用自身的灵活性，着重研究可以为社会保险拾遗补缺的险种［8］。对于医疗保险来说，商业保险着重于满足职工较高层次的保障需求，着眼于提供社会基本医疗保险保障范围外的赔付需求，如提供社会医疗保险诊疗项目和药品目录之外的费用保障，对疾病引起的营养、交通、误工费等费用的支出可通过投商业医保获得保障。此外，可以大力发展企业补充医疗保险，设计出多种适合企业和员工需要的补充医疗保险产品供企业选择，满足社会成员多层次的医疗保障需求。对社会保险覆盖范围外的职工，商业保险提供一些与其缴费能力相适应的基本保障需求。只有根据投保人不同的消费需求，提供不同层次的保险产品，商业保险公司才能在社会医疗保险水平不断提高的形势下有自己的一席之地，二者相互补充共同发展。

　　（ 四） 加强合作，实现社会医疗和商业医疗保险的合作共赢。

　　社会医疗保险和商业医疗保险均是我国医疗保障制度的重要组成部分，二者都遵循大数法则、风险共担的基本原则，应该通过有效的机制加以合理组合，以降低全社会的风险管理成本，提高全社会成员的风险保障水平［9］。二者可以在一定的范围和领域展开合作，以减少竞争实现共赢，改变目前社会医疗保险和商业医疗保险各自为政、相互分割的局面。首先，要准确界定基本保障的范围和内容，基本保障范围之外的自愿保障项目都可以由商业保险公司经营； 其次，通过高层管理者的协商促使商业保险机构与社会保险机构开展深层次的交流和合作，如对新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险以及大额医疗保险这些群众自愿参加的基本医疗保险项目，可以允许商业医疗保险机构的介入，让商业保险公司承担部分服务工作，例如购买服务、代办业务等，充分利用商业保险机构在实施风险控制和管理服务体系上的专业优势，从而提升医疗保险的运行效率，降低公共服务成本。再次，在对医疗服务机构的监督和管理方面，商业医疗保险和社会医疗保险也可以展开合作，实现资源、数据、经验等共享，从而降低医疗保险费用，提高医疗服务水平，实现社会医疗保险、商业医疗保险机构和参保者的三方共赢。

　　［参 考 文 献］。

　　［1］ 胡卉士。 试论商业保险与社会保险的有效衔接［J］。 南方金融，2002，（ 3） : 61 －62.

　　［2］ 曹乾，张晓。 替代还是互补： 社会保险和商业保险关系的理论和实证分析［J］。 金陵科技学院学报（ 社会科学版） ，2009，（ 12） : 46 － 49.

　　［3］ 何文炯。 社会保险转型与商业保险发展［J］。 保险研究，2010，（ 7） : 35 －39.

　　［4］ 2010 年广西社会保险信息公告［EB/OL］。 广西人力资源与社会保障厅网站，2011 －06 －27.

　　［5］ 邵全权，陈佳。 我国社会保险和商业保险的竞争与合作［J］。 上海经济研究，2009，（ 3） : 1 －19.

　　［6］ 刘子操。 浅谈社会保险和商业保险的协调发展问题［J］。 财经问题研究，2005，（ 6） : 28 －30.

　　［7］ 唐金城，陈嘉州。 论社会保险和商业保险的协调互动发展［J］。 西南金融，2007，（ 7） : 46 －47.

　　［8］ 陈励颖。 商业保险与社会保险的协调发展关系探讨［J］。 安徽农学通报，2007，13（ 16） : 194 －195.

　　［9］ 何文炯。 社会保险转型与商业保险发展［J］。 保险研究，2010，（ 7） : 35 －39.

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