【摘要】 目的 观察使用胺碘酮在急诊急救快速性心律失常的疗效及安全性。方法 对30例快速心律失常患者，在心电、血压监护下首剂静脉注射负荷胺碘酮150毫克，用5%葡萄糖20毫升稀释，5分钟注入，然后以1.0-1.5毫克/分静脉维持滴注，首剂用药10-15分钟后不转复，立刻再次静注150毫克，同时加用口服胺碘酮200毫克，24小时总用量600-1500毫克，结果 胺碘酮治疗快速性心律失常患者安全，有效。结论 胺碘酮可以作为急诊治疗快速性心律失常的首选药物。
【关键词】 胺碘酮；心律失常
快速性心律失常是急诊常见的心脏急症重症之一，是各种心脏病的主要死亡形式，也是急诊医师需要紧急处理的常见病之一。回顾2008年4月-2009年10月我院收治使用胺碘酮治疗的快速性心律失常患者，取得了良好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中阵发性室上性心动过速（室上速）13例，阵发性心房纤颤12例，室性心动过速2例，室性期前收缩3例。有器质性心脏病20例，无明确心脏病10例。排除甲状腺功能亢进、尖端扭转型室速及血液动力学不稳定者。
1.2 治疗方法 在持续心电、血压、血氧饱和度监护下首剂静脉注射负荷胺碘酮150毫克，用5%葡萄糖20毫升稀释后，5分钟注入，然后以1.0-1.5毫克/分静脉维持滴注， 首剂用药10-15分钟后不转复，立刻再次静注150毫克，同时加用口服胺碘酮200毫克，6小时后改为0.5毫克/分维持滴注，可持续约2周，以后的维持量可根据心律失常的情况酌情减量。口服治疗剂量为每次200毫克，日3次，达到疗效后减量，维持量为每次200毫克，日1次，老年人剂量酌减，一般每次100毫克，每日3次，维持量：每次100毫克，每日1次[4]。一般第1个24小时总用量在1500毫克以内，第2个24小时及以后的治疗中建议剂量不超过650毫克。治疗前、治疗后及治疗过程中要及时复查心电图。
1.3 观察指标 观察用药后6小时内心率的下降幅度，在24小时之内阵发性房颤是否可转复为窦性心律，观察胺碘酮对各种心律失常的起效时间、有效率及是否发生药物不良反应。
1.4 疗效评定标准 ①显效：快速性心律失常如阵发性心房纤颤、室上性心动过速可转为窦性心律。②有效：心室率是否可降至100次/分以下，或者比基础心率水平下降20%的患者。③无效：不能达到有效和显效的患者。
2 结 果
2.1 临床疗效 在治疗的30例患者中，有效率为83.3%。13例室上性心动过速病例中，11例有效，其中7例转为窦性心律；12例阵发性心房纤颤病例中，10例有效，其中6例转为窦性心律；3例室性期前收缩，2例有效；室性心动过速2例均有效。所有患者在治疗过程中没有发生心功能恶化、急性心力衰竭、严重心律失常等并发症。
2.2 不良反应 胺碘酮治疗过程中，共有2例发生药物不良反应（发生率为6.7%），1例为胃肠道反应，恶心，呕吐伴腹泻，另外1例血压降至90/60mmhg，并伴心动过缓（50-56次/分），经静脉滴注多巴胺30分钟后血压上升，心率上升。
3 讨 论
本组30例统计资料显示，有器质性心脏病患者所占比例较大，快速心律失常将会给他们带来一定的危险性，将诱发心力衰竭，导致心肌缺血，恶化心律失常，增加病死率，故要快速终止心律失常，所以选择比较安全有效的抗心律失药物对治疗急性心律失常非常重要。
胺碘酮属于ⅲ类抗心律失常药物，可体现出其他类抗心律失常药物的药理作用，是多通道阻滞剂，其药理作用是抑制窦房结和房室交界区的自律性，可减慢心脏传导系统的传导速度，延长心房及心室的有效不应期，是广谱的抗心律失常药物，其负性肌力作用很轻，其特点是心率快时阻滞作用强。在20世纪70年代就开始应用于心律失常的治疗，90年代后此药较强的抗心律失常作用及极少的不良反应越来越被临床所认可。目前，胺碘酮在美国和欧洲在抗心律失常药物中可占处方总数的1/3，在拉丁美洲国家可达70%[1]。胺碘酮可阻断缺血心肌的钾通道开放，故可阻止钾离子从细胞内流向细胞外，能对抗动作电位时程的缩短；还有轻度阻断钠通道的作用；也能阻断钙通道，还能非竞争性的阻断α和β受体，故能选择性的扩张血管平滑肌，使冠状动脉血流量增加，使心肌耗氧量减少；还可使缺血心肌与非缺血心肌的电位差缩小，相对的缩小了两者的复极差异，减少了非缺血区及缺血区之间的折返和触发活动，抑制了缺血早
期快速心律失常的发生；还可使细胞膜稳定，缓解缺血心肌不应期的缩短及传导减慢。因该药导致心律失常的作用极小，故在心肌急性缺血发生快速心律失常时，其他抗心律失常药物相对安全性小，甚至有些属于禁忌使用，故胺碘酮为首选药物，疗效可靠。在急性心肌梗死及心功能不全时，胺碘酮还能保护心肌细胞线粒体的完整性，可降低外周阻力及心脏负荷，保证心输出量。因胺碘酮没有导致心功能恶化的作用机制，使之成为重症患者合并快速心律失常的首选药物[2]。胺碘酮使用剂量一般24小时内不超过1500毫克是安全的。
为了能尽快控制快速心律失常，使用静脉负荷量后，应该持续静脉滴注，保持一定的血药浓度。又因口服胺碘酮后血药浓度达峰时间为4-8小时，清除半衰期为3-9周，故静脉与口服合用可迅速起效。
本组病例均应用胺碘酮治疗快速性心律失常，平均显效时间为3.9小时，没有发生恶性心律失常。胺碘酮在治疗心律失常时能延长qt间期，可使qt离散度降低，让心肌复极基本一致，使致颤阈值提高，故促心律失常作用极小，该药具有非常大的分布容量[3]。胺碘酮具有特殊的药理作用和电生理特性，又因其存在很小的促心律失常及诱发心力衰竭的作用，故国际心肺复苏指南中建议心力衰竭的病人抗心律失常时首选胺碘酮治疗。
本组研究结果表明，胺碘酮对治疗快速性心律失常有很好的疗效，可改善血液动力学，具有很小的诱发心力衰竭和促心律失常作用，可以转复为窦性心律，并维持窦性心律效果确切。正确的诊断对于心律失常治疗非常重要，尽可能的明确心律失常的性质及机制，及时的判断心律失常的原因、诱因及严重程度，要准确选择药物，尽快终止心律失常。绝大多数急性心律失常的患者完全能承受静脉注射胺碘酮治疗，该药在治疗过程中不良反应少，安全性大，可作为急诊急救快速心律失常的首选药物。特别适合伴有心肌缺血及心功能不全患者的急救治疗，用药时必须强调个体化用药，用药速度不宜过快，防止低血钾及低血镁的发生，尽量单独用药，无效时先增加剂量，再考虑联合用药，可以联合β受体阻滞剂，心功能正常的患者可联合美托洛尔，因为胺碘酮能够降低外周血管张力，注射后血压会有不同程度的下降，应注意低血压的发生，及时发现及时对症处理， 必要时监测血药浓度。用药过程中应密切监测心率、心律和血压及血氧饱和度变化，长期口服胺碘酮的患者，应定期复查心电图监测q-t间期，复查肝功能及甲状腺功能，应定期胸部x线检查。
参考文献
[1] 郭继鸿.胺碘酮的现代观点[j].临床
心电学杂志，2007，16（2）：143-151.
[2] 吴黎明，蓝玉福，静脉应用胺碘酮治疗快速心律失常临床进展[j].
内科急危重症杂志，1998，4：172.
[3] 杨艳敏，宋有诚，朱俊等，大剂量用静脉胺碘酮治疗顽固性持续室性心律失常中的临床疗效及安全性[j].
中国循环杂志，1998，13（1）：20-22.
[4] 张爱如，马伴吟，实用内科手册，上海世纪出版股份有限公司，2011：236-237.
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