关于产前诊断的伦理学研究

　　产前诊断是与优生密切相关的一项现代生物医学诊断技术。它是针对怀疑有先天性或遗传性疾病胎儿的妊娠中、早期妇女，应用各种先进的医学手段了解胎儿在母体内生长发育状况，如观察胎体外形、鉴定胎儿性别、分析染色体核型、进行基因检测等，以对胎儿是否患有某些遗传缺陷及先天畸形做出诊断。如:检测甲胎蛋白含量可检出90%的无脑儿和80%的开放性脑脊柱裂;通过对胎儿染色体的检测可发现某些隐性或性连锁遗传病，从而为选择性人工流产提供科学依据。总之，科学的产前诊断对有效地控制和减少严重遗传性疾病的患儿出生，提高出生人口的质量有重要意义。

　　―、产前诊断伦理问题及争议

　　(一)产前诊断是否为医生在产前检查中必须承担的一般性义务

　　应当明确的是产前诊断并不是产前检查的必要内容，因此不应将其视为经治医师在产前检查工作中必须承担的一般性义务，只有在特殊情形下，医师才负有产前诊断义务。根据《母婴保健法》第17条的规定，只有经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的,才应当对孕妇进行产前诊断。也就是说,如果医师辛产前检查中并未发现任何的胎儿异常情形，则予以产前诊断是不必要的,经治医师也不负有给予产前诊断的义务。但是，在产前检査中,一旦经治医师发现或者怀疑胎儿有异常,则必须作出产前诊断，此即医师应承担的给予产前诊断的义务。

　　(二)产前诊断中的保密问题

　　利用产前诊断的一些技术可以很容易鉴别宫内胎儿的性别，如B超、胎儿镜、绒毛膜取样检查等，从而为性别选择提供了可能。当医生检查出胚胎或胎儿患有伴性遗传病或存在先天缺陷时，无论是男是女，告诉胚胎或胎儿双亲都不会引起道德上的争议,因为无论胚胎或胎儿所的性别是男是女，只要检查出患有遗传性疾病,存在先天缺陷，依据生命价值原则和优生原则，为了人口质量的提高，都应制止其出生，采取选择性人工流产结束其生命，这是道德的。但如果胚胎或胎儿是正常的，其性别能否告诉双亲呢？这就涉及到了医疗保密的道德问题。在我国重男轻女的思想根深蒂固，不少人四处寻找生男的秘方，并私自对胎儿进行B超检查判断其性别，采取非法的手段终止正常女胎的生命,结果造成了局部地区男女出生比例失调的现象。1982年、1990年、2000年我国分别进行了第三次、第四次、第五次全国人口普査，出生人口性别比分别为108.5、111.3和116.9。、2005年1%抽样调查为118.58,个别省份甚至超过130。据国家统计局最新的国民经济和社会发展统计公报，我国2006年出生人口性别比为119.25，比2005年全国1%人口抽样调查又上升了0.66个百分点。从生物学意义上讲，人类正常出生的男女比例应是106:100，如果超出这个自然比，就会导致极其严重的社会伦理问题,会有越来越多的男性在择偶问题上遇到困难。如果十亿人口中有20%的人择偶遇到困难，现有的社会结构就存在被破坏的潜在危险,而随之就会弓I发一系列的社会问题。正如我国社会学家指出的:人口数量的失控将造成经济危机，而人口性别比的失控则不仅造成经济危机，还将造成社会危机。因此,在这样的情形下，谨防产前诊断被那些重男轻女的人钻空子和利用，就需要医务人员在产前诊断的过程严格遵守医疗保密原则，决不向受检査的夫妇泄漏正常胚胎或胎儿的性别。我们要尊重自然对人类性别的调控，使人口生育性别构成有利于人类自身的生存和发展。

　　(三）以优生为目的的人工流产伦理争论

　　通过产前诊断证实胚胎或胎儿存在着严重的缺陷，可否对其施行人工流产？在1970年代初,卡斯和拉姆雷指出，产前诊断的目的就是将有先天缺陷的胎儿进行人工流产，违背了医学上抢救生命的基本宗旨，也违反了人人平等的准则；而米伦斯基和莫图尔斯基却认为，通过产前诊断将先天缺陷胎儿流产，保证了更多健康婴儿的出生，解除了夫妇所遭受的痛苦⑵。可见，人工流产是否合理问题的焦点在于“胎儿是不是人”，“严重缺陷儿有无出生的权利”？我国宪法第33条规定凡具有中华人民共和国国籍的人都是中华人民共和国公民”，所有具有公民资格的“人”才具有“人权”,具有血统和出生地的“人”才能取得国籍。可见，胎儿不是完整意义上的人,但其有发展成人的潜在可能，因而胎儿虽具有出生的权利，但它没有绝对的生的权利，即在一定条件下，不让他出生在道德上是允许的。就目前的医学发展水平而言，对大多数有严重缺陷的胎儿尚缺乏有效的治疗手段，依据生命价值原则和优生原则，为了提高出生人口的质量和未来的人口素质，采取选择性人工流产结束其生命,这在伦理上是可以被接受的。但作为医生在明确诊断后只能给出终止妊娠的建议，是否采取人工流产仍取决于其父母的意愿。

　　二、产前诊断伦理原则、规范

　　产前诊断是一门正在迅速发展、技术不断完善的新学科。但这项技术在应用过程中也出现了不少观念上的误区和行为上的偏差,有必要从伦理和法律的角度加以严格的规范，使其真正沿着造福于人类的轨道健康运行，应遵守以下原则：

　　(一）严格掌握产前诊断的适应症

　　严格掌握产前诊断的适应症是产前诊断首先应重视的伦理问题。由于科学发展的局限性，目前任何产前诊断技术，无论是实验室检查还是影像学检査，都不能达到百分百的准确，〔3〕而且有些检查方法会造成孕妇心理负担和胎儿躯体不良影响的潜在危险性。而产前诊断的主要目的是判断胚胎或胎儿是否有先天性或遗传性疾病,避免出生缺陷儿，提高人口质量，因此,产前诊断并不是每个孕妇都必须做的常规检查。依据我国《产前诊断技术管理办法》的规定,孕妇有下列情形之一的，医生应建议其进行产前诊断:（1)羊水过多或过少的。（2)胎儿发育异常或有可疑畸形的。（3)孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的。（4)有遗传性家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷儿的。（5)孕妇年龄超过35周岁的。

　　(二)严格产前诊断中的性别选择，维护社会公益

　　产前诊断中的性别选择主要是解决伴性遗传病和受性别影响的疾病⑷。通过性别选择就可以避免有遗传缺陷的患儿出生，有利于提高出生人口质量和未来的人口素质。但同时我们也该清醒认识到如果不对性别选择技术加以严格规范管理，而采取放任的态度就会造成社会中两性比例失调，那必然会对社会人口性别结果的优化带来严重威胁,从而导致灾难性社会后果。

　　(三)产前诊断应坚持知情同意原则

　　知情同意是指为病人提供其做出医疗决定所必修的足够信息，并在此基础上由病人做出的决定。知情同意包含了知情和同意两部分内容。“知情”这一概念的内涵，主要是医务人员向病人及其家属提供与疾病有关的医疗信息和资料，并帮助他们理解这些信息。“同意”要具备两个条件,其一，自愿的同意;其二，患者有同意的能力。没有知情的同意、不能理解医生所提供信息的同意不是真正的同意，也不可能是真正自愿的同意。具体到在产前诊断,医务人员应严格遵循知情同意原则，客观地向孕妇及其家属提供相关信息，包括:产前诊断的目的、意义，可供选择的方法，检査过程中可能出现的状况及不良后果，可作选择的方案，继续妊娠的后果等，并帮助其理解这些信息，使其在充分知情的基础上，做出理性思考和慎重选择。

　　(四）尊重原则

　　在产前诊断中，医务人员除了要尊重患者的自主选择、决定权外,还要尊重患者的隐私、尊重病人患者的人格与尊严。产前诊断的目的是为了判明胎儿质量的优劣，为决定胎儿的取舍提供客观依据。如果经检查证明是生命质量极低的缺陷儿或遗传病胎应及时终止妊娠,这不仅可以避免病胎出生可能给家庭带来的严重精神上和经济上的负担，而且有利于计划生育政策的贯彻，有利于卫生资源的合理分配，有利于提高人类的遗传素质，符合现代伦理观。但值得注意的是，这种对病胎的致命性淘汰不应影响到对遗传病人的伦理态度。医学上既然承认遗传缺陷是一种病,就应承认遗传缺陷者就是病人,既然是病人，就应该同其它病人一样享有相应的权利，我们就应该对他们一视同仁予以尊重，对遗传病胎的淘汰丝毫也不意味着遗传病人的歧视。应该明确的是遗传病人是有病的人，遗传病胎是有病的胎儿，胎儿与人的法律与道德地位是不同的。

　　〔作者简介〕刘兰英(1972-)，女,内蒙古通辽人,内蒙古民族大学医学院讲师，研究方向为医学伦理学。