医学伦理学与传统文化

　　医学伦理学与传统文化的关系，是一个特定学科与构成它的观念、思想和理论的社会文化基础的关系。社会或者民族的文化，是在历史演进中逐步形成并不断创造、总结、积累和传承下来的具有自身特质的社会文明成果和民族智慧的结晶，在其发展过程中逐渐形成具有特定认识方式、思维方式、传统习俗、民族心理以及与社会政治、经济、宗教等相适应的文化传统。传统文化作为一种有形和无形的精神、知识乃至物质力量，对社会和民族的进步与发展既具有潜移默化的、旷日持久的影响，也构成了特定的文化基础。医学伦理学是传统的医学文化与伦理文化在不同的社会发展阶段，在认识和解决生命科学与技术进步引发的种种医学伦理问题过程中，在经历了不同形态的演进过程后逐步形成和发展起来的。医学伦理学与社会传统文化有着不可分割的血缘关系，其思想和理论的基因源于传统文化。即使是现代医学伦理学主张从现实的医学伦理问题出发开展研究和建立新的医学伦理公理的情况下，新的认识和新的理论的形成都必然有选择地倾向于甚至可以说有赖于传统文化所提供的认识和思想基础。坚持对传统文化的扬弃与发展，是医学伦理学不断成熟和持续进步的重要原则。

　　1医学道德观念与生俱来于人类文化

　　任何民族和国家都有自身的文化传统，这种传统是这些民族和国家在发展进程中不断选择、创造、积累、传承和坚守的结果。作为当代人文学科的医学伦理学，原本的形态只是传统文化中医学道德观念和思想的构成部分，伴随医学的进步和后来整个生命科学和技术的发展，医学道德才从观念和思想形态逐步转化为一种学科形态。医学以及与生俱来的医学道德观念是人类早期文化的重要构成部分，无论东方还是西方，人类对事物的认识都是从对人自身的认识以及对可以触摸到的、自己视野范围内的外部世界的观察开始的，对人自身的初始认识中就包含医学的意义，因为“疾病比人类更古老”[1]2，人类的出现就意味着疾病的相伴相随，对人自身、疾病现象以及两者之间关系的初步认识就是医学的萌芽状态。由于原始人类认识能力和认识水平的局限性，“在人类寻求解除病痛的过程中，最初的方式是来自巫师的实践”2]。巫术医学是一种原始医学文化形态，这种形态的基本特征是通过对一种超自然力量的信奉和崇拜，达到解除病痛、消灾免祸的目的。巫医在采用药物治疗的同时，更注重采用巫术咒语、占卜、妖术的原始宗教方式，这些方式本身就包含了对道德力量和心理方法的巧妙运用。在那个时代，巫术在许多文化中都起着重要的作用，尽管巫术医学是世界各种不同原始医学文化的共同形态，但由于文化起源的不同以及由此产生的文化差异，对后来古代医学道德思想和实践的影响也是不同的。

　　古代中国、印度、埃及和巴比伦四大人类文明发祥地所形成的各自独特的文化形态，造就了不同的医学和与之相应的医学道德思想的萌芽。比如幼发拉底河流域产生的巴比伦文明，“认为恶神和魔鬼的附体是疾病和厄运的根源，每一个邪恶的灵魂常常导致一种特殊的疾病。”[1]28在对医生行为的规范上采用的是法律的形式，如《汉漠拉比法典》中有多个段落对医生的行为做出了法律的限定，具有一定的医学道德规范意义。形成于尼罗河流域的古埃及文化，将巫术与医学视为两种完全不同的学科，但他们希望二者通过结合达到更好的效果。古代埃及医学的专业化程度很高，强调不同专业的医生应该具备与专业相适应的良好的个人素质，“身体无处没有自己的神”[1]32,成为不同专业医生的宗教信条。诞生于印度河流域的古代印度医学深受印度宗教的影响，印度草医学被认为是“生命的科学”“要求医生要善待和同情所有病人，要全身心地对待那些可以治愈的病人，同时也要理性地对待那些即将死亡的病人”[1]«产生于黄河流域的中国古代医学与中国古代哲学融为一体，具有丰富伦理内涵的古代哲学思想直接渗透在中医理论和方法中。在医学伦理学史意义上，蕴含着医学道德思想的古代医学，其原始的科学性和人文性被融为一体，表现为一种自然哲学形态，这可以被认为是医学伦理学的初始样态，这种样态在不同民族和国家文化发展中表现形式各有千秋，共同的特点则是生长在自身文化的土壤中，体现和反映不同的文化特质。

　　2作为学科的医学伦理学在西方率先形成有其特定的社会文化背景

　　近代以后的西方医学开始从自然哲学形态向自然科学形态转化，解剖学、生理学、病理学等都开始成为医学系统中独立的学科，古代医学从注重对人体、环境的研究开始逐渐扩展为微观生命科学的探索。这个时代西医学发展的最大特点是实验医学模式的逐步形成，以分析方法为主体的研究使医学在摆脱自然哲学原始性的同时，追求生命科学的纯粹性和单一性，医学的人文性表面上被排斥在医学之外，但由于人文性是医学的本质规定性，迫使它只好另辟蹊径选择自己的发展方向和道路，西方医学伦理学正是在这样的背景下从古代医学道德思想逐步向学科形态演化的。中医学的学科形态在近代以后并没有发生本质的变化，蕴含在中医学思想体系中的医学道德思想一如既往附着在中医学的母体上，以中医学整体性的模式通过实际的诊疗过程传递给患者和社会。但近代以后，西医学逐步成为世界性的主流医学体系，西医学诊断、治疗方法在向世界各地扩散和传播的过程中，特别是医院的社会建制化和医学教育的系统化，西方医学伦理学从思想到学科都随之向输入地渗透，医学伦理学中所包含和反映的传统文化同样对西方医学伦理学的接受者产生了潜移默化的影响。如果说古代医学道德思想与文化的关系相对直接和简单，近代以后医学伦理学的逐步形成，医学与医学伦理学被分属于科学文化和人文文化两个分隔的文化领域，医学伦理学与传统文化的关系较之前变得更加复杂化了。

　　从零散、碎片化的医学道德观念和思想向医学伦理学学科形态的转化，是医学伦理思想诸要素向医学伦理学系统的转化，这个过程不单纯是一个伴随医学进步走向成熟的过程，医学伦理学作为一个学科的形成，科学和技术特别是生命科学和技术的发展只提供了一方面的基础，医学进步在每一个新的发展阶段所提出和引发的新的伦理问题，并不能仅靠医学本身来解释和解决。作为学科，医学伦理学要具备从理论、原则、方法到实践等多层面的比较全面和系统的逻辑架构和学科体系，传统文化通过学科理论建构的过程必然渗透和融入医学伦理学的理论体系，或者说，医学伦理学理论必然体现由传统文化传承下来的伦理精神、道德认识、道德标准和伦理原则等，传统文化更多地是通过形而上的道德哲学思想和理论并把它转变为一种立场和方法向医学伦理学的理论和实践过程输入和渗透。从这种意义上看，传统文化同样构成了近代以后医学伦理学的思想和理论基础。传统文化对近代西方医学伦理学的影响并不局限于思想传承这一条路径上。医学伦理学打破以往的道德哲学形态向应用伦理学形态的转变，社会发展过程中政治的、经济的、宗教的、法律的和管理的因素都成为传统文化向医学伦理学输送和传递的渠道。

　　比如，医学由古代的个体行医经过松散的医学社团向作为社会建制的职业性转变过程中，中世纪的欧洲就建立起了正规的医学大学教育，一些历史学家认为，“中世纪后期的‘里性时代’是随着对逻辑学、自然哲学、神学、医学和定律的课程探索在大学里制度化开始的。”[1]m传统文化通过教育手段对医学观念的影响可见一斑。在这个时代，原来医学伦理的规范对象从医生个体行为转变为建立职业伦理道德规范的社会性要求。在医学伴随社会的发展和科学的进步逐步向科学化、技术化和职业化迈进的过程中，医学与社会的相互依赖度不断增强，医学的社会责任随之得到提升，这种提升也势必对整个医学伦理的视野、眼界和范围产生重要影响。正是因为这种变化，“几千年逐步形成的医学道德观念和医学伦理思想、道德原则和各种各样的规范，产生了一种总结、概括和整合的必要，在近代哲学和伦理学强有力的理论铺垫和支撑下，医学伦理学在西方逐渐发展和成熟起来。

　　医学伦理学向现代生命伦理学的延伸和发展，更体现了西方传统文化的深刻影响。生命伦理学形成于20世纪60年代的美国社会。生命伦理学一方面是医学伦理学在学科意义上的一种延伸和扩展，传统文化在这种延伸中完成的是自然传承。另一方面更是生命科学和技术的进步引发了诸多现实的生命伦理问题，这些伦理问题并不单纯是由于生命科学和技术的进步直接导致的，而是科学的应用和技术的运用与传统的医学伦理观念和规范产生了矛盾乃至冲突，需要重新确立新的医学伦理标准和形成新的医学伦理观念，由于很多矛盾和冲突主要体现在人的生命过程的各个阶段，特别是体现在人的生和死两端，生命伦理学作为医学伦理学发展阶段上的一个新的概念似乎更能反映学科的本质。生命伦理学面对的伦理矛盾、悖论乃至道德冲突，现象上是源于新的科技成果在医疗卫生领域特别是临床上的运用，实质上是社会传统文化与科学技术成果广泛运用之间矛盾的反映。根深蒂固于美国社会中的个人主义、自由主义和人权等政治的、社会的和伦理的观念，在科学技术面前并没有让步和动摇，这些观念向医学领域的转移，才造就了诸如医疗知情权、知情同意权、医疗自主权等医疗个人主义观念的形成，这些观念被纳入到生命伦理学的原则和规范中。这种情况所表明的，并非是传统文化对新伦理观念形成的限制和阻碍，而是传统文化通过各种路径让新的伦理观念能够体现和传承它固有的价值。生命伦理学具有针对现实问题提出解决思路、方案并在此基础上形成新的伦理公理的特点，但是无论面对什么样的新的伦理问题和难题，传统文化的影响总是无处不在。这是人类文化进化的本性决定的。

　　3传统伦理文化是中国医学伦理学本土化的脉与根

　　在中国医学发展史上，医学伦理思想不仅伴随医学的发展而成长，也成为以伦理文化为核心的中国传统文化的重要构成部分。古代有诸如孙思邈的《大医精诚》、陈实功的“医家五戒十要”等丰富的医学伦理思想，这些思想与以“仁爱”为核心的儒家伦理思想一脉相承。近代以来，中国医学界和哲学、伦理学的学者也力图构建具有中国自身文化基础的医学伦理学，几乎所有论述医学道德和医学伦理的著述中都十分强调优秀的中国伦理传统文化对医学伦理的价值和意义。但是，由于中国是在帝国主义列强入侵和掠夺的炮火声中走上近代史道路的，在长达百年的历史进程中，中国的传统文化遭受了种种强烈的冲击。西医学就是在这个时期引入中国的，教会医院的建立，促使医疗形态由个体模式向集团模式转变，西医学与中医学在认识和实践方式上的巨大差异导致了两种体系之间出现种种矛盾，在中国逐步形成了两种医学体系并存的格局，新格局的形成必然带

　　来医学道德观念的调整与新的医学伦理思想的传入[3]17。在这个阶段中国并没有构建起具有中国文化特色的医学伦理学学科，在思想上和理论上没有明显的建树，对中国传统伦理文化的运用仍然停留在自发状态。

　　医学伦理学是20世纪70年代末开始以学科形态出现在中国学术界和医学界的。尽管那个时期的中国尚不具备形成现代医学伦理学的医学科学和技术的条件以及社会基础，但中国哲学界和医学界的部分学者敏锐地洞察到医学伦理学作为学科存在的必要和可能。这个时期完成的医学伦理学著作和教学用书在内容上都注意到了对中国传统伦理思想的引入，但是受时代和社会条件的局限，医学伦理学尚无能力在根植于中国传统文化的基础上，完全形成具有中国传统伦理文化基础的、适合中国现实的医学伦理学。几乎同一时期，西方医学伦理学理论和方法等被介绍和引进到中国，中国的医学伦理学体系中吸纳和借鉴了西方医学伦理学，特别是生命伦理学的许多观点、理论、内容、案例和方法，与中国学者自身的研究成果结合在一起，构成了中国医学伦理学的学科体系。中国医学伦理学在迄今为止30多年的发展历程中，在构建具有中国自身文化特色的医学伦理学方面做了大量深入的研究工作，也取得了多方面的成果，但是医学伦理学如何形成中国的文化特色和伦理精神，并将这种具有自身文化特色的医学伦理思想付诸医学实践，将是中国医学伦理学界和医学界长期和艰苦的工作。

　　我们还应该注意到，医学领域无国界的国际化特征，势必带来医学伦理学在很多方面认识和标准上的普适性和全球性。信息化社会带来的文化传播和流动，文化的传统性受到强烈冲击。在这样的趋势面前，需要不断地调整对医学伦理学与传统文化关系的认识，才可能处理好继承传统文化与借鉴外来文化的问题，从而推动医学伦理学更合理地、更深入地认识和对待社会文化所具备的不可替代的基础性作用。

　　4医学伦理文化的接受与对传统文化的反作用

　　传统文化对医学伦理学的影响，另外一条途径是医学职业主体在职业实践中的习得和坚守。文化对一个特定领域的影响固然是文化发展客观规律性使然，主体对传统文化的接受也是传统文化得以传承的重要因素。医学伦理学从来都是一个充满文化竞争、文化冲突的领域，医务工作者在对医学伦理思想、原则和规范的认知和接受过程，实质上是对文化的认识和接纳过程。传统文化并不是以一种文本或者标记的形态出现在医学伦理学中，而是渗透在医学伦理学思想和理论中，这些思想和理论又通过若干伦理原则和规范等体现在对医务工作者行为的约束和要求上。医务工作者从内心深处接受并践履医学道德规范，首先需要在文化层面认同和接受医学伦理学提出和确立的价值观念、道德认识和伦理标准。医务工作者在对待医学伦理原则和规范上，只有知其然并知其所以然才是真正的理解和接受，这一过程是学习并接受传统文化的过程，当医务工作者的医学道德认识达到一定的境界，传统文化所倡导和确立的医学道德价值观念才可能扎根于医务工作者的内心世界并成为他们医疗实践行为的指南。

　　传统文化与医学伦理学的关系是相辅相成的。传统文化在成为医学伦理学思想和理论根基构成部分的同时，医学伦理学同样对传承、弘扬和发展传统文化具有重要的功能和意义。传统文化的传承在实践意义上都是通过社会的特定领域来完成的。医学伦理学一方面通过自身的伦理思想、原则和规范等把对传统文化的坚守传达给医学职业领域;另一方面又因为医学伦理实践更多地是在医患关系中进行的，医学伦理学对传统文化的立场通过医疗实践过程传递给整个社会。在医学伦理学领域，传统文化转化成为医务工作者的行为规范、职业信条和道德境界。传统文化的一般形态具体化为医学文化和医学伦理文化，传统文化的内核和精神在医学伦理学的学科发展中得以继承和坚守。