技术安全事故致因理论的哲学分析

　　

　　1 事故致因理论的概念

　　随着社会的发展、科学技术的进步，特别是工业革命以后工业事故频繁发展，人们在与各种事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生的规律，提出各种不同的事故归因理论。事故致因理论是从大量的典型事故的本质原因的分析中所提炼出来的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。事故归因理论是一定生产力发展的产物，在生产力发展的不同阶段，生产过程中出现的安全问题有所不同，特别是随着生产方式的变化以及人在生产过程中所处地位的变化，相应地生产了不同的事故归因理论。事故归因理论是人们认识事故整个过程以及进行事故预防工作的重要理论依据。归纳起来，主要经历了超自然归因理论、单一因素归因理论、人物合一归因理论和系统归因理论四个历史时期。

　　2 安全事故致因理论的发展

　　2.1 超自然归因理论

　　在古代，由于科学技术落后，人们对自然界的认识处于表面阶段，经常把事故的发生理解为上天对人类的惩罚或不可违抗的命运，因此用祈求神灵的方式来保佑自己及家人的安全。超自然归因理论是对事故原因的不可知论。随着科学技术的发展，社会的进步，人类认识的不断深入，特别是工业革命以后，各类技术安全事故频繁发生。人类与技术安全事故斗争的实战中不断总结各种经验，探索事故特征与发生的规律，相继提出了十几种关于事故发生原因、事故发生过程、以及预防事故发生的事故致因理论。

　　2.2 单一因素归因理论

　　20世纪初，资本主义世界工业已经初具规模，蒸汽动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。这些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全与方便，几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训，加上长时间超负荷劳动，伤亡事故频繁发生。早在1911年英国的格林伍德和伍慈对许多工厂伤亡事故发生次数的数据进行了统计。通过泊松分布、偏倚分布和非均等分布的检验，结果发现，工人中的某些人较其他人较容易发生事故。随后，在1939年，法默和查姆勃等人确定了事故频发倾向的概念，是指个别容易发生安全事故的稳定个人的内在倾向，也就是认为工厂中存在少数具有事故频发倾向者是安全事故发生的主要原因。

　　随着生产规模的进一步扩大化、生产工艺的复杂化和操作过程的自动化，机电一体化的自动控制系统取代了人在生产过程中的操作；具有监控功能的安全系统的广泛应用，取代了人对生产过程的安全监管任务，使安全保护更准确、更迅速、更完备，人对生产过程的主观干预程度降低。因而人不安全行为发生的概率及其影响在减少，而物的不安全状态在增加，人的不安全行为更多地凝结在物的不安全状态之中。

　　第二次世界大战后，人们认为有些人较另一些人容易发生事故是与他们从事的作业有较高的危险性有关，不能把事故的责任简单地归结成工人的不注意，应该强调机械的、物质的危险性质在事故归因中的重要地位。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向论取代事故频发倾向论。事故遭遇倾向论认为，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关。尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。

　　根据海因里希的研究，大多数安全伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些安全伤害事故是由物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。因为海因里希理论也和事故频发倾向论一样，把安全事故的责任归因于工人。从这一认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。

　　海因里希用多米诺骨牌来形象地描述事故因果连锁关系。一颗骨牌被碰到了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰到。如果移去中间的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心是防止人的不安全行为，消除机械的或物的不安全状态，中断事故连锁的进程以避免事故的发生。

　　以上理论都摒弃了不可知论的错误，认为人的不安全行为是产生事故的根本原因。这些理论从个别人、人的本质以及管理人员（非直接生产人员）角度逐渐深化了对人的不安全行为在事故发生和发展过程中起关键作用的认识。然而这些理论又都不同程度上忽视或轻视了劳动工具、劳动对象、工作环境所固有的危险性对事故的影响。迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，本人认为不能片面评价事故频发倾向论和事故遭遇倾向论以及海因里希因果连锁论谁对谁错以及谁好谁差，它们只是从不同侧面来认识事故所得出的不同结论，虽然它们都是具有片面性：事故频发倾向论主要从人的不安全行为角度来认识事故而把事故归因于人；事故遭遇倾向论主要从物的不安全状态角度来认识事故而把事故归因于物；海因里希因果连锁论主要从变化发展的观点来认识事故演化的过程并分析事故的原因。但三种理论都从不同侧面反映了事故发生发展的不同本质特征，应当同时综合三种理论来看待事故。

　　2.3 人物合一归因理论

　　人物合一理论反应了人们对事故归因在时（连锁过程）空（人、机、环境）上的较为全面的、完整的认识。这个理论及其派生的事故归因理论目前在事故分析时仍处于主导地位。第二次世界大战以后，科学技术飞速进步，各种新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品给安全生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。人们越来越清楚地认识到物的不安全状态也是事故的一个根本原因，越来越多的人认为事故的责任应该注重机械的物质的危险性质。约翰逊指出的，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受到研究者主观因素的影响，取决于他对问题认识的深刻程度。斯奇巴认为，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的发生。

　　值得注意的是，许多情况下人的因素与物的因素又互为因果。实际的事故并非简单地按照上述人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。轨迹交叉论认为，在事故发展进程中，人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位。人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空点，即人的不安全行为和物的不安全状态发生同一时空或者说人的不安全轻微与物的不安全状态相遇时，将发生事故。

　　近代工业的发展起源于各种形式能量之间的转换，1961年，吉布森提出了解释事故发生的物理本质的能量以外释放论。他认为，事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制能量载体来预防伤害事故。1966年，哈登完善了能量以外释放论，提出“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”，并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法。从能量在系统中流动的角度，应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动。如果由于某种原因失去了对能量的控制，超越了人们设置的约束或限制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，是进行中的活动中止而发生事故。

　　调查安全事故原因发现，大多数安全事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的。并且，这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成，使得能量或危险物质失去了控制，是能量或危险物质释放的导火线。美国矿山局的札别塔基斯依据能量转移理论建立了新的事故因果连锁模型。他认为事故的直接原因是能量或危险物质的释放，及不安全行为和不安全状态，基本原因是企业领导者的安全政策及决策、个人因素和环境因素。

　　 二战后人们逐渐地认识了管理因素作为背后原因在事故归因中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态时工业是固定直接原因，必须加以追究。但是，它们只不过是其背后的深层原因的征兆和管理缺陷的反映。美国前国际损失控制研究所所长弗兰克?博德提出了基于管理控制不足的现代事故因果连锁理论。该理论认为管理者的失误造成了人的不安全行为和物的不安全状态，是事故的根本原因。

　　现代因果连锁理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。管理人员在管理工作中的差错或疏忽、企业领导者决策错误或没有做出决策等失误对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。该理论把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的安全工作。实际上，安全事故发生的原因是很复杂的，一个国家、地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对安全事故的发生和预防有着重要的影响。

　　2.4 系统归因理论

　　20世纪50年代以来，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺及产品越来越复杂。人们在研制、开发、使用及维护这些大规模复杂系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。于是，系统安全理论应运而生。系统安全理论包括很多区别于传统安全理论的创新概念，第一，在事故归因理论方面，改变了人们只注重操作人员的不安全行为而忽略硬件的故障在事故归因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故；第二，没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。不可能根除一切危险源和危险，但可以减少来自现有危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是只彻底消除几种选定的危险；第三，由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源和危险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。世界是不断运动、变化着的，生产过程中的诸多因素也在不停地变化着。针对客观世界的变化，对于事故的原因分析也要随之改进，以适应变化的情况。

　　约翰逊发展了吉布森等人提倡的能量意外释放论，他把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放，其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成损伤。陈宝智教授具体地列举了可作为事故潜在因素的9种变化，包括企业外和企业内、宏观和微观、计划内和计划外、实际和潜在的可能、时间、技术、人员、劳动组织、操作规程，认为事故发生往往是多种原因造成的，包含着一系列的变化――失误连锁。

　　本尼尔认为，事故过程包含着一组相继发生的事件。在这些事件中，可能由于行为者不能适应的“系统外界影响的变化”（扰动），使系统动态平衡过程受到破坏，而造成事故。本尼尔的这种对事故的解释被称为扰动理论，也叫P理论。事件是指生产活动中某种发生了的事物，一次瞬间的或重大的情况变化，一次已经避免了或已经导致了另一事件发生的偶然事件。

　　战略武器研制、宇宙开发及核电站建设等使得作为现代科学技术标志的大规模复杂系统相继问世。各影响因素之间存在着相互交叉、非线性的作用关系。系统的非线性作用使系统的行为状态具有多样性和动态复杂性。如何遇见系统的未来状态，如何进行合理的事故归因并采取有效地安全措施达到预期的安全目标，是安全领域研究面临的重大课题。

　　2.5 安全事故致因理论的总结

　　复杂巨系统的演化由各种因素共同决定，各影响因素之间有着非常复杂的非线性关系，本人认为，事故的发生过程是一个混沌过程，一个非线性的混沌系统，其未来行为具有对系统初始条件的敏感依赖性，初始条件的细微变化将会导致截然不同的未来行为，因而，系统本质上是不可长期精确预测的。从事故致因理论的角度，当初在系统演化的临界状态附近，系统条件的微小变化都可以引起大量的能量以外释放，导致灾难性的事故。“蝼蚁之穴”可溃千里长堤。一起事故的发生是许多人为失误和物的故障相互复杂联系、非线性相互作用的结果。因此，在对事故进行分析时，必须弄清事故因素相互关系，而不是相互孤立地控制各个因素。

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