肿瘤学临床教学查房体会

　　目的  肿瘤学是我国临床医学教育的重要组成部分，其中临床教学查房是肿瘤专科医师及肿瘤专业医学生临床理论与实践相结合的重要一环。本文通过对肿瘤学教学查房的特点及肿瘤学科医师素质培养的要求进行分析，明确肿瘤学教学查房改进及优化的方向，以满足新时期肿瘤学教学发展的需要。

　　教学查房是我国医学院校实习带教过程中的重要教学环节，是医学理论联系临床实践，医疗工作和教学体验有机结合的教学活动。通过査房有针对性地开展教学活动，能有效拓宽临床教学视野，更好地培养学生解决临床实际问题能力。教学查房不同于普通的医疗査房，后者的主体是患者，目的是解决患者诊断和治疗的问题；而教学査房的主体是各级医师和医学生，是以培养临床思维及提高基本技能为目的,在查房中将教与学有机结合，拓展医师和学生医学视野和增强临床能力的重要途径。

　　1肿瘤学教学查房存在问题及特点

　　传统的教学查房，过分强调“教”的主体而忽视了“学”的部分，主要通过示范模式向学生演示病史的采集及体格检查，选择辅助检查，作出诊断、鉴别诊断，最后明确治疗方法。这种填鸭灌输式的教学方式，学生缺乏主观能动性，缺乏独立的临床思维及主动参与的意识，甚至丧失学习的兴趣。

　　1.1肿瘤学课程分散缺乏系统性  肿瘤学是一门专业性极强，但其涉及面又极广的独立学科，它不仅包括各系统肿瘤的理论知识，而且还包括流行病学、病因学、病理学、内科、外科、影像以及放射治疗学科的临床知识，甚至涉及诸如分子生物学、免疫学等多种边缘学科。由于知识面跨度广，各个部分内容学习时间分散，学生很难整体把握。

　　1.2肿瘤学教学查房形式单一  现行的教学查房形式单一，主要是实习医生床边汇报病史、阳性体征及相应的检査结果，然后由低年资住院医师进行必要的补充，最后由上级医师分析总结得出诊断意见及治疗计划。老师讲得多，学生忙着记，学生不作独立分析判断,提不出什么问题,更谈不上临床思维的培养。

　　1.3过分依赖辅助检查  肿瘤学与其他专科关系密切，导致对肿瘤疾病的诊疗过分依赖辅助检査,譬如影像、病理的结果，医生不对肿瘤的诊疗进行全面的认识和准确的评估。在临床教学中也是过分强调诊断和治疗,常常忽略鉴别诊断的重要性，忽略了对肿瘤疾病的整体评估。

　　1.4循证医学模式的兴起  随着生物-心理-社会医学模式的转变，传统的经验医学模式正逐渐被以研究证据为基础的循证医学模式所替代。抗肿瘤新药的不断涌现以及技术的不断革新，肿瘤学日新月异，持续更新的NCCN、ESMO指南成为循证医学模式应用于肿瘤诊疗最集中的体现。仅仅依靠课本知识开展肿瘤学临床教学，已无法满足现实要求。

　　1.5个体化诊疗的发展  伴随着分子生物学技术的发展，人类基因组学、蛋白组学的不断进步和完善，代谢组学的兴起和发展,肿瘤学在循证医学的基础上逐渐向循因医学过渡,与之伴随的个体化诊疗，已成为21世纪肿瘤诊疗的主旋律。传统的肿瘤学教学査房模式已跟不上时代的步伐。

　　1.6多学科综合诊治  近年来肿瘤学规范化、个体化快速发展，各种治疗手段层出不穷。多学科综合治疗是肿瘤学系统化发展的体现,只有根据肿瘤所处的阶段以及患者的状态，选择最合适的治疗时机及手段,并且随着不同治疗手段的变化及时调整治疗的方向，才能实现治疗效益最大化。肿瘤的诊治需要各个肿瘤相关学科的无间合作，最近兴起的多学科协作组（Multi-Disciplinary Team，MDT）正是实现无间合作的最佳平台。但当前肿瘤学教学查房模式尚缺乏多学科合作的平台，使得肿瘤医生的培养与学科发展状况严重脱节。

　　2适合新时期肿瘤学发展要求的教学查房

　　启发式教学（PBL）是以问题为基础的新式教学法，它强调以学生为主体，教师为主导，通过引导学生主动发现问题，分析问题并寻求解决问题的方法。它修正了传统灌输式教育的不足，发挥了学生学习的主观能动性，实现了学生从“学会”到“会学”的转变。

　　2.1改变肿瘤学传统教学查房形式  教学查房形式单一，不利于突出“学”的主体，为提高教学效果必须加以改变。教学査房形式可灵活多样，可选择典型病例进行讨论；可就查房中发现的问题组织学生讲课，结合实际情况进行分析讨论；可针对肿瘤学相关操作技能对学习进行专题培训，反复操练。

　　2.2重视学生临床思维的培养  肿瘤学是一门涉及多种学科的复杂临床科学，肿瘤专科医师良好的临床思维不是一朝一夕就能养成的，教学査房需要在“教”和“学”两方面下足工夫。

　　2.2.1“教”作为带教主体的上级医师必须具备丰富临床经验，具有扎实的医学专业基础理论和基本技能，精通肿瘤学专业知识，及时了解肿瘤学科发展动态。教学查房宜选择疑难复杂、肿瘤学特点典型的病例，最好涉及多学科的知识，包含开放性的问题，才能让实习学生及年轻医师开拓思路，从不同的层面认知疾病的发展过程。带教医师在教学查房前要认真备课，熟悉疾病发病机制、病理生理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗和影响预后的因素，最新诊疗进展等情况。查房前带教医师根据要讨论病例的特点，围绕诊断、鉴别诊断及治疗提前给学生提出一些问题，如胃癌的常见症状有哪些？症状产生的解剖病理学基础如何？鉴别要点有哪些？有哪些治疗手段等;或提出一些开放性的问题，如肺孤立结节占位的可能诊断是什么？颈部淋巴结肿大的可能原因有哪些？学生带着这些引导性的问题去寻找答案，才能充分发挥学习主动性，更好地把握思考的方向。按照临床工作实际，采用“逆向”分析思维模式，引导学生根据患者症状体征、检查结果，结合所涉及的学科知识对疾病进行诊断和鉴别诊断。如对以“发现肺孤立性占位”为主诉的病例，首先应引导学生以发散性思维进行考虑，综合利用学过的知识，从实际病例中寻找可能的证据。如拟诊结核球，需考虑患者有无结核接触史，是否存在低热盗汗等结核中毒症状，结核菌素试验是否阳性,有无典型的结核球影像学表现,有无纤支镜或经皮肺穿刺活检结果等。把各系统各学科知识通过一个病例有机联系起来，能有效拓展学生的临床思维，使他们对疾病有更系统、更全面的认识。鼓励学生发表不同的意见和看法，活跃学习气氛，使每个学生都能从别人的观点中有所斩获。要求学生贯彻循证医学的原则和方法,从系列肿瘤指南中找到规范化的诊疗方法,从相应的文献中了解不同学术观点的演变过程，进一步促进自身思维能力的提高。让学生正确认识个体化治疗，个体化并不代表个性、随意，它也是建立在循证医学基础之上,是针对有条件的个体依据新的临床证据所进行的优化治疗。个体化治疗通常适用于优势人群,通过文献检索，让学生了解个体化治疗的原理、优势、局限性以及耐药机制,促进临床科研能力的提高。教学査房可邀请相关学科专家参加，就各专科治疗的优缺点进行广泛讨论,使学生获得更全面的认识,进一步提高临床诊治水平。

　　2.2.2“学”作为学习主体的医学生及年轻医师在明确教学查房的病例后，要认真复习病史，必要时重新采集或对患者进行体格检查;了解掌握实验室检査及器械检査结果;对病例的特点，疑点及诊治难点心中有数。就老师提出的问题以及自己疑惑的地方，通过査阅专业书籍及文献掌握第一手资料,结合学到的基础和临床知识进行综合考量，最后将病例资料做成PPT，展示病例的要点和特点。在教学查房学习中，学生要学会独立思考，积极发言，相互学习，不断充实和完善自己的临床认知体系。

　　2.3肿瘤学教学查房中的技能培训  肿瘤专科技能培训是一项实践性很强的临床能力训练,传统教学通过教师分步讲解，反复演示，学生模仿训练的模式进行教学，但效果往往不佳。近年来发展起来的微格教学法弥补了传统教学的不足。微格教学又称“微型教学”、“小型教学”，是一种利用现代化教学技术手段培训教师的实践性较强的教学方法，同时也是提高临床教师教学水平的新手段。采用该方法将操作技能的要点难点进行剖析，层次清楚地组织起来，运用设疑、举例、合理组织、及时反馈等讲解技巧，配合多媒体教学，生动活泼地启发学生，通过问题导入、情景导入的方法让学生积极参与到教学实践中，并利用现代的多媒体技术进行自反馈，结合小组成员的相互评议和及时反馈，能使学生迅速发现其不足之处，不断修正从而真正掌握相关技能。

    作者：宾业鸿(广西医科大学第一附属医院,南宁市 530021）