妇产科学临床见习和实习的实践改革探讨

　　医学是一门实践性很强的科学，临床见习和实习是其中重要环节，它将基础理论知识和临床实践相结合，是学生接触临床的起点，是培养临床医学生向一名合格医生转变的第一步。随着科技的进步，社会经济的发展，医学模式的转变等，临床实践教学尤其是妇产科学临床教学面临许多问题，如何解决这些问题及适应形势要求，己成为妇产科学教学的一个重要课题，值得进一步研究与探讨。

　　1妇产科学临床教学的现状及存在问题

　　临床教学资源供需失衡，患者自我意识和法律意识增强，使学生临床实践机会减少。近年来，我国医学教育招生规模迅速扩大，学生人数急剧增加，但教学医院规模及教学条件没有得到相应的扩大和改善，这给教学医院及临床科室带来了巨大的压力。同时，妇产科作为一个特殊的科室，其工作主要涉及与女性生殖系统有关的疾病，服务对象也有其特殊性。随着人们经济文化水平的提高，生活方式的改变，社会心理和伦理道德观念的变化，以及医疗模式的转变，患者法律意识及维护自身权利的意识也越来越高，导致部分患者及家属拒绝见习与实习医生特别是男生的观摩及检查。而医学生由于年龄、阅历、与患者沟通能力等的不足，在学习过程中常将“病”与“人”分离，将患者当成单纯的实践对象，因而在工作中易受挫折和委屈，不被患者理解，甚至遭到刁难。这一切都导致医学生临床实践机会的减少，学习兴趣降低，长此以往将严重影响到妇产科临床教学质量。

　　学生价值取向偏离，对妇产科学学习的重要性认识不足。当今的学生自我价值意识提高，其思想观念、个人兴趣爱好、以及学科发展前景影响着他们的专业选择。部分医学生受社会风气影响，认为妇产科工作又脏又累，毕业后不想做妇产科医生；部分学生忙于外语、研究生考试而忽视专业课学习，主动放弃实践的机会或人在而心不在;另有59.7%的医学生对选择医学专业存在不同程度的后悔心态，认为做医生风险大，太辛苦，收入不高，与付出不成比例，而且学习压力大、时间长，工作自由度低，自己以后可能不会从事医疗工作。这些思想影响学生的学习积极性和主动性，使其对妇产科学学习的重要性认识不足，在临床见习、实习中不愿多学多干，缺乏学习兴趣。

　　教学模式落后，方法陈旧，不利于培养学生分析和解决问题的能力。现行的教学模式仍以传统的以教师为中心的“灌注式”教学为主，例如在病例分析、教学查房、临床操作中，主要是教师讲学生记、教师做学生看，枯燥乏味，学生缺乏学习主动性，灵活运用知识的能力差，创新能力不够。在临床见习、实习中学生往往对某种疾病的病因、病理、临床表现、诊断、治疗等纵向思维清晰，而具体面对病人时的诊断和鉴别诊断方面的横向思维欠缺，且不知道如何与病人沟通，在工作学习中容易受挫，缺乏临床思维及综合分析能力。

　　部分临床教师带教意识趋弱，带教能力不强。医学院校的教学医院具有救死扶伤和教书育人的基本职能，其临床医生必须完成教学、医疗、科研三项主要工作，学生的增加更加重其工作强度。在多重压力下，要高质量、高标准地完成各环节教学任务实属不易。另外，部分教师虽然学历高，但资历浅，缺乏指导学生见习、实习的经验和方法，其主要精力放在提高自身医疗水平和科研水平上，对教学过程各环节既不熟悉又不潜心钻研，直接影响临床教学效果。

　　2妇产科学临床教学的改革探讨

　　2.1注重入科教育，转变思想认识，树立重视实践课的观念

　　医学是一门实践性很强的学科。医学生在经过严谨的理论学习后，必须进入实习医院，接触临床，培养实践能力和良好的医德医风，才能为将来成为一名合格的医生打下良好的基础。因此，在学生入科前，应对其进行专业思想教育，让学生树立重视实践课的观念。

　　人体是一个统一的整体，内、外、妇、儿各科的疾病都具有其特性及共性，每个学科之间都有其内在的联系，绝不是一门独立的科学，如不全面地学好临床各科知识，就无法成为一名合格的医生，在以后的临床工作中就会“一叶蔽目不见泰山”出现误诊及漏诊，延误病人病情，严重时危及病人生命。在教学中，我们给刚入科学生举行讲座，给他们列举大量实例如某医生由于对“异位妊娠”这一妇产科常见急腹症认识不够，而将患者误诊为阑尾炎保守治疗，错过救治良机，终导致患者腹腔大出血休克而死亡等。活生生的事例对学生触动很大，使其认识到学习妇产科的重要性，端正了学习态度从而消除偏科思想，调动了学生学习的主观能动性。

　　2.2重视医德教育，建立良好的医患关系

  近年来患者的法律意识和维权意识增强，越来越要求其隐私权和知情权在医疗活动中得到充分的尊重，加之学生刚面对病人常表现出无所适从，使得病人易对其产生逃避、抵触情绪。我们从一开始就培养学生良好的医德医风和职业素质，使其认识到医生言行对患者心理的作用会直接影响临床医疗效果，养成关心、爱护患者，工作认真、负责的好习惯。同时注意培养学生的沟通能力，要求临床医生以身作则，指导学生主动与患者交流，教会学生与患者沟通，缩短学生和患者之间的距离，建立良好的医患关系。这样不但使学生体会到医生的角色感，增强学习和工作兴趣，而且使其逐步建立起以病人为中心的临床工作品德，为以后成为一名合格医生打下基础。

　　2.3改革教学模式，全面提高学生能力

  鉴于传统的灌输式教学存在种种弊端，为培养高素质的医学人才，必须改变传统的教学方式，以培养学生分析问题和解决问题的能力。我们参照国外先进的教学模式，学习其教学理念和方法，结合临床病例，设置问题，进行启发讨论式教学，以调动教师和学生的积极性。此教学模式强调以“学生为主”采用教师引导启发，学生操作讨论为主，使学生从只听、只看，变成去寻、去学、去钻，变被动学为主动学，提高学生学习的积极性。不仅提高了学生灵活运用理论知识去观察、分析、解决问题的能力，也锻炼了学生的语言表达能力和与患者沟通交流能力。

　　同时，注重在临床带教中培养学生临床思维能力。我们发现当面对具体临床问题时学生常显得无所适从，原因是学生学习的基础课程的知识结构与临床实际应用差异较大。在临床见习、实习中学生往往对某种疾病的病因、病理、临床表现、诊断、治疗等纵向思维清晰，而具体面对病人时的诊断和鉴别诊断方面的横向思维欠缺。因此，在见习、实习中，要求学生亲自搜集第一手临床资料，结合理论知识进行讨论分析，从而提炼出能反映真实病情的材料，做出有理有据的临床诊断，给出合理的治疗方案，再由教师做出指导和总结。对于实习生还要求其书写病历，参与治疗过程中的各种临床操作和手术操作。这样有助于培养学生思维的创造性、敏捷性、深刻性，帮助学生建立有意义的知识联系。

　　2.4运用现代化教学手段，提高教学效率

  针对目前临床资源少而学生多等给实践教学带来的诸多困难，我们采用了多种现代化教学手段，以弥补这些不足。①模拟诊疗教学法。“模拟诊疗”实际上是以“病例和问题”为中心的仿真教学法，它既继承了以“问题为中心”教学模式的优势，又体现了“以学生为中心”的特点，旨在解决当前妇产科教学中存在的最普遍问题：见习实习学生正在进行“准医生”的角色演变，刚开始接触患者，要么羞于启齿问病史，要么问不完全，甚至与患者无法沟通，患者也易产生抵触情绪。针对这种情况，带教教师模拟患者的身份向学生提供病情及可能出现的患者不愿合作的一些问题或话语，学生则以临床医生的身份诊疗患者，并学习面对病人可能提出的任何问题或被拒绝时的情形。之后，大家（包括教师)提出教学中的成功与不成功之处，帮助学生培养临床思维，操作技能以及人际沟通能力。②典型病历教学法。临床疾病表现的多样性、不典型性使学生难以诊断和鉴别诊断疾病。我们通过录像、复印等技术收集、整理妇产科学典型病例，用于临床见习实习中，引导学生去探究疾病发生的病因、病理、临床表现等，并进行分析和讨论，做出诊疗方案。这种学习模式有利于培养学生的临床思维能力和临床实践能力，也能对这些重点病种有清晰的认识。③实行计算机辅助多媒体教学（CAI）计算机辅助教学是现代教育技术的重要组成部分，可推动教学方法的更新，提高教学效率。多媒体教学易吸引学生上课时的注意力，通过形象生动的图片、视频和动画资料的演示，使以往抽象、不易理解的内容变得直观易懂。妇产科学教学中的许多内容，如正常和异常的分娩机转，胎儿在骨盆内的一系列体位变化是看不到、摸不着的，过去仅靠挂图或幻灯片来讲解，学生很难理解，而计算机多媒体CAI课件可将此部分内容以一种图像、文字、声音、动画为一体的方式展现在学生面前，充分剌激学生的感官，增强其想象力，从而提高他们的学习兴趣，增进教学效果。

　　2.5加强师资队伍建设，强化教学意识

  我科在科主任的带领下，把临床实践教学列入科室工作的重要日程。妇产科全体医务人员明确教学任务，密切配合，制定教学、管理、监督等一系列的实施措施，以确保教学计划的顺利实施。采取助教制和试讲制，重点培养中青年教师。集中组织青年教师学习教育理论基本知识，以及临床实习带教的原则和方法，加强计算机应用及外语教学，开展中英文讲课竞赛，以提高教师队伍整体水平。同时，开展了带教教师教学优秀奖评选活动，激发教师的教学热情，使教学质量不断提高。

　　总之，妇产科学临床教学是一个不断探索和完善的过程。新的“生理-心理-社会-环境”医学模式使医学教育更强调学生的技能与素质。因此我们要以培养学生能力为中心，运用现代化教学手段不断进行教学方法的探索和总结使妇产科学教学水平不断提高，为培养出高素质的医学人才而努力。

　　作者：邢兰瑛，杨雪梅，蔡东阁，潘燕燕，王艳华（西安交通大学 第二附属医院妇产科，陕西 西安 710004）