从血论治产后身痛述要

　　妇人产后生理特殊，常易发生多种与分娩或产 褥相关的疾病[1]。产后身痛[2]即指在产褥期间，出现 肢体、关节酸痛、麻木、重著者，最早见于《经效产 宝》之“产后中风，身体酸痛，四肢痿弱不遂”。在现 代医学中此类患者常使用消炎止痛药物或激素治 疗，患者依从性差，停药后易复发且不良反应较重， 严重影响了产妇的身心健康[3]。“女子以血为先天”， 妇人产后，血分不调症状常更加突出，因而从血论治 本病对临床具有重要指导意义。

　　从血论治原委血分不调为此病根本，《圣济总录》言：“妇人 纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月 事”。女子的经、带、胎、产、乳等生理功能均需血濡 养，故血分病变常可影响女子机体正常运转而出现疾 病，产后身痛亦在此列。

　　妇人孕期，气血下聚以养胞胎，本已属阴血不足 之态；加之产时劳伤亡血伤津，产后余血浊液、胞 衣残留等，故产后常形成“多虚多瘀”的病机特点， 而出现血分运行的异常。据统计资料显示' 产后出 血是分娩期严重的并发症，发生率占分娩数的2%- 3%，是我国孕产妇的首要死因；2006年WHO报告显 示，发展中国家1/3孕产妇死亡是由于产后出血，每年1 400万产妇发生产后出血，病死率1%。可以想见，即 使是在医疗科技迅速发展的今天，妇女妊娠生产， 仍是最易耗伤气血，致使身体虚弱的重要原因。刘 敏如等更是用临床试验研究证实了产后“多虚多 瘀”的病机特点：①产妇红细胞免疫黏附活性试验 和植物血凝素皮试反应所呈现的细胞免疫功能低于 健康未孕组，产妇血红蛋白含量、淋巴细胞比例数明 显低于健康未孕组，结合褥汗量多、神疲倦怠证发生率分别高达82.0%、91.5%的现象，说明了产后“虚” 的客观存在。②根据产妇与健康未孕组的血液流变 学和甲皱微循环检测所获数据，说明产妇血液具有 凝固性强，流动性差，既稀释又黏滞的特性，结合产 妇小腹疼痛，恶露的色、质改变，证明了产后“多瘀” 的病理状态。

　　因此，正如清代名医傅青主所言：“产后百节开 张，血脉流散，气弱则经络多阻滞，累日不散，则筋牵 脉引，骨节不利”，妇人产后血虚血瘀等血分的异常 是导致产后身痛的根本原因。

　　血分不调亦导致它因《素问•评热病论》言：“邪之所凑，其气必 虚”。妇人产后，血运失其常度，则在内易生营卫不和 之乱，在外易感风寒湿邪气之扰，从而诱使本病的 发生或加重其症状。

　　《千金方》言：“妇人产讫，五脏虚赢”。姚止庵 在《素问经注节解》中说：“水谷之精气为荣，荣行脉 内，贯通脏腑，无处不到。水谷之桿气为卫，卫行脉 外，屏藩脏腑，捍御诸邪。邪预中人，必乘卫气之虚而 人，人则由络抵经，由腹人脏”。妇人产后失血过多， 气随血伤，气血俱虚。血虚则营阴不充，经脉空虚； 气虚则卫气不固，不摄营阴而经脉愈虚，从而产生营 卫不和之内乱。营卫失和，卫阳不固，腠理不密，若起 居不慎，寒温不适，则风寒湿邪易乘虚而人。虽然，外 来之邪本不能长居人体，但因产妇体弱正虚，无力驱 邪外出，故外邪客之，留而不去。外感风寒湿之邪与 内生痰浊瘀血阻滞经脉，内外之邪互结，流注经络、 关节，使气血运行受阻，瘀血阻于经络、筋骨之间， “不通则痛”，导致本病的发生或加重其症状。

　　从血论治之法

    1.健脾胃以生血清代傅青主曾言：“凡病起 于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚”（《傅青主女 科》)，妇人产后身痛因于血虚者，急以培血养血为 要。脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃健旺，水 谷受纳运化正常，气血生化充足，则可补体内诸脏之 虚损、充实营卫，腠理致密、卫外得固、肌肤得养， 邪无趁虚而人之机。若脾虚运化失司，或气血化源不 足，无以荣养四肢百骸，或痰湿内生，阻滞经络，则 可产生疼痛、麻木、活动不利等象。故产后身痛者， 常因脾胃运化不健，气血生化不足；或有脾虚生痰， 阻滞经络，加重病情之虞。故宜健运脾胃以化生气血 荣养周身。临床常用六君子汤、十全大补汤、归脾汤 之类。李兰芳[6]以归脾汤加减治疗血虚型产后身痛有 效率达87.5%;王红梅等[7]用十全大补汤加减治疗此 病有效率达95.8%。

　　2. 补肾精以资血《诸病源候论》论述产后身 痛曰：“妇人以肾系胞，产则劳伤肾气，损伤胞络，虚 未平复，而风冷客之”。妇人生产虽为自然过程，但也 必伤及肾气，加之现代以剖腹产居多，更耗气动血， 损伤元气。《素问•六节藏象论》曰:“肾者，主蛰，封 藏之本，精之处也”。所谓“精血同源”，肾气肾精不 充，则精不资血，血脉空虚。故治疗产后身痛，为大 补气血，亦宜补肾精以助血液的化生，即采用补肾养 血之法。杨鉴冰教授常采用补肾养血之法，培元补 虚，佐以活血通络，使正旺驱邪，并稍佐以祛风通络 之药，顺势导邪出外，常有良效[8]。张瑾[9]亦遵此法以 续断、杜仲、桑寄生、山茱萸补肾强腰膝，佐以祛风 散寒、养血活络之品治疗产后身痛，痊愈率73.1%，好 转率23.1%，总有效率可达96.2%。

　　3. 柔肝气以益血女子以血为本，肝藏血而主 疏泄，司经血而通冲脉系于胞，故又有“女子以肝为 先天”之说。《灵枢•五音五味》曰：“妇人之生，有余 于气，不足于血”。妇人本易伤血，又由于产时用力失 血，产后更是血伤劳倦。胡荫奇治疗本病强调疏肝补 血，寒热平调补益肝血，养肝柔肝，一方面可荣 养筋脉，荣而不痛；另一方面，肝血充则肝气得疏， 一身之气机得以调理，气行则血行，血行则瘀化，通 而不痛。此外，产后身痛多用且补益阴血之品，多有 滋腻碍胃之嫌，肝气疏泄通条，气机调畅，有助于脾 胃之气的升降，从而促进脾胃的运化功能，既可增强 药物的补益之效，亦可防止痰湿内生，瘀阻经脉。临 床常用当归、白芍、大枣等养血补肝活血以舒筋利关 节[11]，天麻平肝通络[12]均取得良效。

　　4. 和营卫以安血妇人产后，多虚多瘀，血虚则 营阴不充，经脉空虚；气虚则卫气不固，不摄营阴而 经脉愈虚;再加之瘀血及外感风寒湿之邪客于脉络， 常致使营卫不足、运行不畅，而致营卫失和，而营卫 失和，又可致汗出异常，进一步伤及血分，故调和营 卫在从血论治产后身痛中亦占有重要意义。此法的 运用可追溯到《金匮要略》的黄芪桂枝五物汤。此方 原为治疗血痹之方，而血痹是以肢体局部麻木为主 要症状，为阴阳俱虚，营卫气血不足所致，发病机制 与本病类似。现代临床多于此方加减治疗本病，疗 效满意，范济平[13]用此方加减治疗产后身痛患者130 例：痊愈73例，显效45例，好转10例，无效2例，总有 效率达98.46%，是为明证。此外，亦可用煅龙骨、煅 牡蛎、浮小麦收敛固涩止汗[14]，防己黄芪汤[15]、玉屏 风散[16]固表止汗，使营阴得敛，营卫得和，治疗本病 亦有良效。

　　5. 化瘀滞以畅血产后外感风寒湿邪阻滞气 机，血伤气虚无力推动，以及余血浊液、胞衣残留，常致使瘀血留滞于经络、筋骨之间，气血运行受阻， 不通则痛。故瘀滞不仅是产后常见的病理因素亦是 产后身痛的病因之一。所谓“血瘀必兼气滞”，“旧 血不去，新血不生”，瘀血不仅会进一步影响气血运 行，亦会影响新血的生成，由虚致瘀，由瘀致虚，恶 性循环，加重病情。故产后身痛调血之法，必兼用化 瘀之法以使瘀血得去，新血得生，气血运行复健。临 床用生化汤，补阳还五汤，当归、乳香、没药、三 棱、莪术等活血祛瘀之品治疗此病，有效率均在 90%以上。但总以生化汤最为经典。生化汤出自《傅 青主女科》功善养血祛瘀、温经止痛，张秉成《成方 便读》解此方曰：“方中当归养血，甘草补中，川芎理 血中之气，桃仁行血中之瘀，炮姜色黑人营，助归、草 以生新，佐芎、桃而化旧，生化之妙，神乎其神”。正 如傅氏自注“惟生化汤系血块圣药也”。

     治疗禁忌之法

　　《灵枢•营卫生会篇》有曰：“夫血之与气，异名 同类。何谓也？……营卫者，精气也，血者，神气也， 故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无 血，故人生有两死，而无两生”。产后身痛既以血虚 血瘀等血分病变为根本，其治疗必不可再伤血分，以 致变证，加重病情。

　　1. 防辛温香燥之品《沈氏女科辑要笺正》中 阐明：“此证多血虚，宜滋养，或有风寒湿三气杂至 之痹，则养血为主，稍参宣络，不可峻投风药”。产 后身痛虽多夹杂风寒湿等邪气而致，现代医家亦遵《素问•至真要大论篇》“客者除之”之理而喜用辛 香之祛风药以治其标，但辛香之品多温燥，常耗散 气血，损伤阴津，用之不当，不但会加重本已虚损之 气血，更可伤阴动血，出现变证。故治疗上以扶正固 本、益气养血为主，以散寒祛邪为辅，标本同治，扶 正而不恋邪，祛邪而不伤正，使机体气血阴阳平衡。 故可选用荆芥、防风等清润之品或于桂枝、防风、生 姜等辛温香燥之品中重用甘草以制其香燥之性[M]， 慎不可单用独活、羌活、秦艽等辛香祛风湿之品。

　　2. 慎过汗伤正之品正如《丹溪心法•产后 九十二》云：“产后无得令虚，当大补气血为先。虽有 杂证，以末治之。一切病多是血虚，皆不可发表”。产 后诸症治疗均离不开产后“多虚多瘀”的生理特点， 产后身痛亦不例外。傅青主曾言产后身痛时曰：“若 误作伤寒，发表出汗，则筋脉动荡，手足发冷，变症出 焉”（《傅青主女科》)。产后身痛之本在血，但其症 如“遍身疼痛”、“肢体、关节酸痛、麻木、重著”再 加之产褥中妇人易汗，极易与外感相混淆而误用“汗 法”以解表邪。但医者须谨记“血汗同源”，莫犯“虚 虚之戒”一过汗则阴血伤，不但正气更虚，也会使 邪人更深。

　　结语

   产后身痛虽病因多样，但归根结底总由血分不调 所致，故从血论治本病可以取得良好疗效，从更深层 的内涵来说，强调从血论治在产后身痛中的重要作 用，并不意味着治疗产后身痛就只是“调血养血理血 行血”，而是要在辨证论治、处方遣药过程中时刻不 忘调血和血之法，才能确实地提高临床治疗产后身 痛的疗效。