绝经后妇女2型糖尿病肾病患者骨代谢指标的体系

　　2型糖尿病是常见的代谢性疾病，随着病程的进展常合并多种慢性并发症，如糖尿病肾病，肾脏损害易造成骨代谢紊乱。本研究使用双能X线骨密度仪测定2型糖尿病肾病患者骨密度及骨代谢指标，并与2型糖尿病无肾病患者进行对比，了解2型糖尿病早期肾病患者是否已存在骨量减少或骨质疏松。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择本院就诊的2型糖尿病肾病女性患者依据骨密度分为36例合并骨质疏松的患者（A组）及34例骨密度正常患者（B组），年龄53～85岁，绝经1年以上，均无原发性肝肾疾病及其他影响骨代谢的疾病和因素；对照组为2型糖尿病无肾病组33例（C组），三组的年龄、体重指数、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血红蛋白、绝经年限比较差异均无统计学意义，见表1。糖尿病诊断标准根据1999年WHO的糖尿病诊断标准，依据尿白蛋白/肌酐比值（uACR）结果，uACR<300 mg/g为糖尿病无肾病组，uACR>300 mg/g为糖尿病肾病组，骨质疏松诊断标准参照1994年WHO推荐的骨质疏松诊断标准，即骨密度（BMD）在青年成人平均值的1个标准差（S）以上者为正常；若在平均值的-1S和-2.5S间者为骨量减少；若低于-2.5S者为骨质疏松。
　　1.2 方法
　　1.2.1 所有受试者骨密度测定采用本院内分泌科美国GE公司LUNAR Prodigy双能X射线骨密度仪（DEXA）检测，骨质疏松采用国际WHO诊断标准。
　　1.2.2 所有受试者均进行血钙、血磷、碱性磷酸酶（AKP）、甲状旁腺素（PTH）的测定。骨代谢的生化指标测定，其中包括反映骨形成的生化指标I型前胶原氨基末端前肽（PINP）和反映骨吸收的指标β-胶原降解产物（β-CTX）以及25羟维生素D（25-OHD）。
　　1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用F检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　A组及B组的血ALP、PTH、PINP及β-CTX均明显高于C组（P<0.05或P<0.01）；A组及B组的25-OHD均低于C组（P<0.05或P<0.01）；血磷、血钙测定三组间比较差异无统计学意义，见表2。
　　3 讨论
　　在糖尿病患者中骨质疏松的发病率和骨折风险均有明显增加，随着糖尿病的病程进展，肾脏损害也易造成骨代谢紊乱，骨代谢异常有助于了解骨质变化，比骨密度变化更敏感[1]。测定糖尿病肾病患者的骨代谢指标有助于了解该类患者的骨质变化规律，本文就这一问题进行临床分析。
　　有研究结果显示，糖尿病患者骨质疏松症的发生与年龄、性别、病程、胰岛素水平、糖化血红蛋白、糖尿病肾病、1，25-（OH）2D3水平等多种指标都有一定相关性[2-3]。在本研究中，糖尿病肾病合并骨质疏松组及骨量正常组的PTH均明显高于糖尿病无肾病组，而1，25-（OH）2D3均低于糖尿病无肾病组，与高明等[4]的报道一致，其原因可能有：（1）2型糖尿病肾病患者的钙、磷代谢紊乱较轻，在肾功能不全早期一般不会出现高磷血症，肾小球滤过率低于正常的20%～30%时才会因肾脏排磷的失代偿而引起高磷血症，刺激甲状旁腺分泌过多的PTH，PTH具有促进骨形成及骨吸收，增加骨转换的作用，PTH增高可导致继发性甲状腺功能亢进[5]，在多重因素的共同作用下，轻度代谢紊乱对骨密度的不利影响可能会被掩盖或抵消。（2）肾脏病变时过多的PTH会刺激破骨细胞的分化增殖，释放大量的IL-6。（3）肾性骨营养不良的主要病因是继发性甲状旁腺功能亢进和1，25-（OH）2D3缺乏，而2型糖尿病肾病患者血1，25-（OH）2D3较低，低PTH水平是骨转换降低是独立的影响因子[6]。
　　（4）胰岛素受体存在于成骨细胞，且胰岛素可促进PTH、1，25-（OH）2D3、胰岛素样生长因子I等对成骨细胞的作用，使其活性增加。因此糖尿病患者可能存在PTH代偿性增高。
　　血清中的碱性磷酸酶有部分来源于肝脏，部分来源于骨组织，由于碱性磷酸酶是同工酶，故对骨组织缺乏特异性和敏感性。所以单纯应用血清钙、碱性磷酸酶等经典的骨代谢生化指标检测骨转化情况，存在特异性差及敏感性低的特点。骨代谢生化指标β-胶原降解产物、I型前胶原氨基末端前肽（PINP）在骨质疏松症中较骨密度、血清钙、磷和碱性磷酸酶等变化敏感。
　　正常情况下I型胶原被降解甚微，血中含量很少，病理刺激使破骨细胞活性增强，大量降解I型胶原。I型胶原羧基末端是I型胶原降解所释放出的含有8个氨基酸序列的小肽片段，只存在于I型胶原氨基末端肽，与其他胶原没有交叉反应，是特异性骨吸收指标[7-8]。骨代谢生化指标敏感性高于骨密度变化，是由于骨代谢生化指标反映的是骨组织细胞水平的变化，可提供骨形成和骨吸收的动态信息，较骨密度反映的骨形态的质量变化要敏感，具有特异性及敏感性高，受外界因素影响小等优点，可作为骨质疏松症早期诊断、预测骨折发生率、选择抗骨质疏松治疗的个体化方案，并进行药物疗效评价的指标[9]。
　β-胶原降解产物是由成熟I型胶原部分降解所产生，内含完整的I型胶原C末端肽中的第15～22个氨基酸，其中天冬-时氨酸残基肽链之间在体内有由α位向β位转化的趋势，所形成β异构氨基酸序列称为β-胶原降解产物。正常情况下I型胶原被降解量极微，血中含量很少，当人体内骨吸收上升时破骨细胞活性增强，大量降解I型胶原从而形成c末端肽，进一步降解为β-胶原降解产物入血，通过肾脏排出体外，可造成血和尿中β-胶原降解产物浓度升高，因此测量血清中β-胶原降解产物是评价破骨细胞活性和骨吸收最有价值的方法之一[10]。尽管骨密度是反映骨质改变的金标准，但其敏感性较低，不能早期反映骨代谢的变化[11]。本研究中发现患者血清中的β-胶原降解产物含量在糖尿病肾病骨质疏松组明显高于正常组，表明随着骨量下降而骨吸收明显增强，较骨密度更为敏感，与以往报道相一致[12-13]。
　　糖尿病肾病及骨质疏松均是糖尿病的常见并发症，本研究就糖尿病肾病患者的骨密度及骨代谢指标的变化进行分析，PINP、β-CTX可为骨质疏松敏感指标，为临床提供指导，本文病例有限，仍需进一步研究。
　　参考文献
　　[1] Recker R R，Marin F，Ish-Shalon S，et al. Comparative effects of teriparatide and strontium ranelate on bone biopsisies and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with osteoporosis[J 本文链接：http://www.qk112.com/lwfw/yxlw/fuchanke/79977.html