环形外固定架辅助骨搬运术治疗创伤性胫骨长段骨缺损的临床分析

　　近年来随着意外事故的发生率增加，使得临床骨科中创伤性胫骨骨折患者的比例和数量均呈现逐年上升的趋势，由于严重的胫骨骨折常伴随出现软组织及骨性缺损、开放性感染等并发症，导致患者的治疗效果和预后均差强人意[1]。随着临床骨科手术的技术不断发展与进步，以及相关辅助设备的发明与更新，环形外固定架辅助骨搬运术治疗创伤性胫骨长段骨缺损受到了广泛的关注和重视[2]。为此本研究对2015年1月-2017年1月笔者所在医院收治的27例胫骨长段骨缺损患者实施此类手术，并就手术效果和展开观察与分析，现报告如下。 　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2015年1月-2017年1月笔者所在医院收治的27例胫骨长段骨缺损患者作为研究对象，纳入标准：（1）患者均因意外事故造成胫骨骨折;（2）X线检查显示胫骨骨缺损长度超过

　　5 cm;（3）具备临床骨搬运术相关指征;（4）均被告知本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）拒绝接受手术或不具备手术指征患者;（2）无法随访或随访时间小于12个月者。所有患者中男19例，女8例;年龄17～66岁，平均（34.14±9.08）岁;交通事故意外13例，高处坠落9例，重物砸伤7例;平均胫骨缺损长度（7.71±2.07）cm;胫骨中端17例，胫骨中下段10例;平均送诊时间（2.65±1.77）h。

　　1.2 方法

　　患者在急诊入院后均给予相应的对症基础治疗如清创、止血等，待确定手术方式和时间后即给予术前生命体征监护、胃肠减压、纠正水电质紊乱、肠外营养支持、静脉输液、给药抗生素和/或镇痛解痉剂等。所有患者均在麻醉后采取仰卧位并给予环形外固定架进行固定，根据患者健侧的肢体长度调整相应支架后，将患肢胫骨远近端的环上分别打入相应的克氏针以便外固定架的组装;同时在拟行搬运骨骨体上打入相应克氏针，并将环形外固定架进行安装以及对患肢的力线和胫骨骨折端的长度进行维持，然后在相应的胫骨远端和近端取小切口，并对干骺端实施完整的环形剥离，同时在骨膜下进行相应截骨;若有单纯皮损者应用VSD负压吸引治疗，若皮肤缺损且伴骨外露者则应用腓肠肌肌瓣治疗。待创面新鲜后即可进行植皮将创面游离进行覆盖。所有患者均在固定术后的1～2周内进行骨搬运，根据患者的个体实际情况，每天分3次总共实施大约1 mm的骨延长;并在术后的第2、4、6、8周分别进行X线摄片以观察恢复情况，同时根据检查结果所提示的骨痂最小直径和截骨端直径的比率对延长速度进行及时的调整，待两断端确保接触后即进行加压。期间如果3周后患者的断端接触面积仍然狭窄，或无明显的骨痂形成和生长趋势，则需要进行切开植骨。

　　1.3 观察指标及疗效评价标准

　　（1）对所有患者进行随访，观察患者的手术情况，包括外固定架使用时间、骨搬运时间、骨性愈合程度和速度及随访期间并发症发生情况。（2）利用Paley分级方法对患者患肢术后的功能恢复进行评价，观察指标共5项：①软组织营养缺陷;

　　②肢体疼痛;③患肢明显运动功能障碍;④僵硬性踝关节马蹄畸形;⑤明显跛行。其中未出现任何一项者视为优，患肢活动正常;但出现①～⑤项中2项及以下者视为良;患肢活动正常，但出现①～⑤项中任意3项及以上者视为可;凡是患者活动受限者均视为差[3];其中术后优良率=（优+良）/总例数×100%。

　　2 结果

　　2.1 患者手术一般情况

　　所有患者均正常接受随访，随访时间12～24个月，平均（17.56±5.67）个月。所有患者创面全部为Ⅰ期愈合。随访期间虽然有3例患者出现针道Ⅰ级感染，但均及时给予对症治疗，使感染均得到有效控制并无复发现象。外固定维持时间为（13.78±1.01）个月，骨性愈合时间为（10.33±0.75）个月，骨线延长长度为（7.12±1.23）cm，骨搬运时间为（1.56±0.23）个月。

　　2.2 患者术后Paley分级情况

　　利用Paley分级对患者进行评级，27例患者中，优14例（51.85%），良10例（37.04%），可3例（11.11%），差0例（0），优良率为88.89%（24/27）。

　　3 讨论

　　3.1 实施环形外固定架辅助骨搬运术的适应证及可行性

　　临床上胫骨长段骨缺损大多是由于高能量损伤所引起，患者在骨折的同时往往还会伴有严重的肌肉、神经、血管等组织的损伤，因此单纯骨折治疗效果并不显著，为此笔者提出了利用骨搬运术进行对症治疗。其中临床对于胫骨长段骨缺损治疗进行骨搬运术的适应证要求为：（1）骨缺损程度需超过5 cm;

　　（2）骨形为长管状，且能够在远近端进行支架固定操作;（3）未出现急性感染;（4）一侧骨的骨体长度较长，可以进行运输骨;

　　（5）肢体端的组织具有完整性[4]。骨搬运术治疗创伤性胫骨长段骨缺损的可行性：（1）通过环形外固定架辅助能够有效避开因骨缺损所致炎症区域，而且固定架通过穿针组架的形式能够有效防止感染的进一步扩散，同时还能在早期对缺损部位进行固定与加强[5];（2）通过外固定架可以有效避免对骨折部位软组织的进一步损伤，而且术中无需对骨膜进行单独剥离，从而保障了胫骨骨折端的供血，同时避免出现骨不连等并发症[6-7];（3）利用骨搬运术不仅能够确保移植骨的愈合，而且对于下肢运动均衡及创伤修复都起到积极的促进作用，同时还能够有效减少胫骨出现慢性骨髓炎或患肢缩短等异常症状的出现[8-9]。

　　3.2 骨搬运术的注意事项

　　在实施骨搬运术时，需要注意：（1）截骨的选取位置应当位于骨骺端，原因是该处的血流供应较为充盈，而且成骨的面积和能力俱佳，因此不仅能够有效促进骨折的愈合，同时也能显著改善和提高患者术后的运动能力和生活质量。（2）截骨过程中，需要注意确保骨膜的完整度，因此在实际操作时，应当视患者的局部软组织的具体情況进行[10]。本研究中之所以选择在患者术后的1～2周内实施骨搬运术，首先经过上述时间能够有效确保皮瓣以及受区皮肤的骨组织位置的正常血供循环已经建立和维持，不会实施骨搬运而对皮瓣血运造成不必要的负面影响。但是需要注意的是患者年龄>60岁、受伤时间持续过长、或成骨不全者都不适宜本方法。（3）对于骨搬运的速度，文献[11]研究表明，临床以每天1 mm的延长效果最为适宜，如果延长长度为0.5 mm则可能导致出现早期骨愈合，如果延长长度为2 mm则不利于成骨性活动的出现，只能在断端产生纤维结缔组织。因此本研究在患者术后的第2、4、6、8周均进行X线检查，其目的就是为了实时调整骨搬运的速度，有效确保了手术疗效。因此本研究中利用Paley分级对患者进行评级，结果显示优良率为88.89%。 　　 目前虽然骨搬运术获得了较为广泛的认可和青睐，但是其缺陷和不足也是需要正视;其中最为显著的便是术后疼痛以及针道感染[12]。目前临床对于疼痛明显患者多给予非甾体抗炎类药物口服治疗;为预防针道感染，可向针道内滴入酒精，2次/d，如果出现早期感染，则需要给予患者头孢类抗生素药物口服治疗。本研究随访期间出现3例针道Ⅰ级感染的患者，但均及时给予对症治疗，使感染均得到有效控制且无复发现象。

　　总而言之，临床上对于创伤性胫骨长段骨缺损患者实施环形外固定架辅助骨搬运术治疗，不仅能够有效确保患者的手术效果，而且能够显著降低患者术后的并发症，提高患者术后的患肢功能恢复，因此值得临床应用和推广。

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