基于德尔菲法慢性心力衰竭患者多元文化护理宣教方案构建

　　[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（b）-0115-06

　　The establishment of multicultural nursing education scheme in patients with chronic heart failure based on Delphi method

　　WU Yingying1 YUE Aixue1 HE Jiaqian1▲ CHEN Shulan2 XU Ping1 JIANG Wei1 GU Hongming1

　　1.East Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai 200123， China； 2.Pudong New District Gaohang Community Health Service Center of Shanghai City， Shanghai 201208， China

　　[Abstract] Objective To establish a multicultural nursing education scheme for patients with chronic heart failure by applying Delphi method. Methods By using the method of literature information， interview and inpatient pre-survey， multicultural nursing missionary framework was established for senile patients with chronic heart failure. Two rounds of consultation were conducted by well-known experts in the industry. Results The expert positive coefficient was 100%， and the degree of specialist authority was 0.895 （>0.7）. The final definition of multicultural care scheme include 10 first-class indexes， 29 second-class indexes and 117 third-class indexes. Conclusion This study can be applied in patients with chronic heart failure to implement individualized nursing education.

　　[Key words] Delphi method； Chronic heart failure； Multicultural nursing； Nursing education

　　慢性心力衰竭（CHF）是一种渐进性致残和致命综合征，因其高发病率、高住院率、高病死率，而有“三高”之称[1-4]，近年来随着社会人口老龄化，我国心力衰竭患者正在逐年增加，目前大约有400万患者，其发病率高为0.9%[5]。研究表明，CHF的发生与生活方式密切相关[1，6-7]，护理宣教是促进CHF患者建立良好生活方式的重要途径[8-18]，然而相关研究证实，患者宗教信仰及其他文化背景因素对护理宣教具有直接影响[9-11，19]。虽然目前的护理宣教方法取得了较大的效果[8-18]，但忽视了文化背景因素对护理宣教效果的影响[8-20]，在当今全球一体化进程加快及多元化社会的背景下，若能制订一套指导护士面对具有不同文化背景的CHF患者时的护理宣教方案，则可以对CHF患者的护理宣教起到积极的促进作用。本研究基于德尔菲法，在Leninger多元文化护理理论指导下，根据2012年欧洲心脏病学学会（ESC）及2013年美国心脏协会（AHA）心力衰竭治疗指南内容结合具有多元文化背景患者的需求，构建CHF患者多元文化护理宣教方案，旨在为CHF患者实施个性化的与其文化相一致的健康教育提供依据和参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 成立课题管理小组

　　由从事多元文化临床护理领域多年研究经验的主任护理牵头，组织副主任护师1人，心力衰竭专科护理及相关门急诊专科主管护师共9人组成课题管理小组，针对CHF患者可能面临的护理宣教内容及面临的文化差异确定研究方向，构建宣教方案框架，设计行业内专家遴选方案，制订专家咨询表，发送函审材料，并整理统计专家咨询结果，开展统计学分析，确定最终CHF多元文化护理宣教方案。

　　1.2 CHF患者多元文化护理宣教?热莸某醪饺妨?

　　通过查阅大量文献、半结构式访谈患者及临床预调查，围绕CHF患者涉及的常见可干预的宣教项目，梳理出10个一级条目，分别为A、低盐低脂饮食管理宣教；B、限酒宣教；C、戒烟宣教；D、生活管理宣教（活动锻炼与沐浴睡眠）；E、水肿管理宣教；F、服用药物依从性宣教；G、日常主要监测指标依从性宣教（血压、血糖的监测）；H、防控感染监测宣教；I、就诊习惯宣教（定期复诊）；J、常见焦虑或抑郁症状心理疏导宣教。并以此为核心设制了二级条目29个及三级条目114个，以此初步构建了CHF患者多元文化护理宣教方案的框架。 　　1.3 应用德尔菲法进行宣教方案论证

　　1.3.1 设计专家咨询表 包括三个部分，第一部分：说明本课题研究的意义及护理宣教内容条目框架的制订依据，简要说明德尔菲法的工作原理。第二部分：护理宣教条目评定表，包括填表说明、备选条目、评定标准及备注。护理宣教各级条目的相对重要性采用5级评分法，以条目设定的合理性程度为评分标准，按照非常适合、适合、一般、不适合、完全不适合进行评判，专家依据自身护理经验认知进行评判。第三部分：专家情况调查表，该部分进行专家各自研究领域同行间认可度评判，以认定专家对该项目的影响度，涉及指标有受教育程度、职务或职称、专业或专科、该领域从事工作经验、对本课题研究项目熟悉程度及判断依据等。

　　1.3.2 专家遴选标准 ①高级职称，且有相关领域内具有学科水平居同行认可；②在各自工作领域工作时间长，近5年在相关专业国家级杂志发表论文5篇以上者；③愿意积极参与本次咨询，配合度高且能保证参加全部函询过程者。

　　在此标准基础上，通过电话、信函、电邮、微信等方式联系上海地区市管三甲医院中从事医护管理及教育领域的主任委员或副主任委员共计38名，经遴选其中17名专家确定参加本次专家咨询研究。

　　1.3.3 咨询专家 根据各咨询专家能便捷获得文件资料的要求，采用寄送文本信函或通过邮箱、QQ或微信发送电子版本文件。先将专家咨询表发放，咨询结束后进行问卷回收，对专家意见进行汇总整理、条目筛选，拟订出下一轮咨询表再次进行咨询，最后进行汇总整理及条目的修订，以各受咨询专家一致性最佳条目形成宣教方案最终确定文件。

　　1.3.4 条目入选方法 条目的筛选依据为条目指标的重要性以及临床实际的可操作性。一般情况下认为平均分>3.00分、变异系数（CV）<0.35是可接受的范围，代表专家的意见集中程度高，协调程度好，咨询结果较为可靠。

　　1.4 统计学方法

　　全部资料首先进行缺漏检查及逻辑检查，无误后采用SPSS 13.0进行数据分析，描述性分析用频数、构成比、均数、标准差等为指标，专家的参与度系数以咨询表的回收率为指标，专家权威程度以Cr为指标。

　　2 结果

　　2.1 咨询专家构成

　　参与咨询的专家受教育程度：博士9人，硕士5人，本科3人；学科领域：临床护理2名，临床医疗7名，护理管理3名，护理教育4名，自然科学研究1名；职称：正高级12人，副高级5人，工作年限均在15年以上。社会任职均在各领域内任主任委员或副主任委员。

　　2.2 专家的参与度

　　所有17名专家均参与全部两轮咨询，均对问卷进行了认真评估，给出专业性的具体意见和建议。本研究中两次共发放咨询表34份，回收34份，回收率为100%，即所有专家参与度达100%。

　　2.3 专家的权威程度

　　专家的权威程度判断有两个因素[21]，其一是咨询专家对本课题研究项目做出评判的依据，用Ca表示，由理论分析、工作经验、参考国内外相关资料、直觉选择能力等构成，具体评判权重见表1。其二是专家对本研究涉及咨询问题的熟悉程度，用Cs表示。权威程度为判断系数和熟悉程度系数的算术平均值，计算公式如下：Cr=（Ca+Cs）/2。根据第一轮咨询数据分析得出咨询专家权威程度，其中判断系数（Ca）为0.85，熟悉程度（Cs）为0.94，权威程度（Cr）为0.895。

　　2.4 CHF患者跨文化护理自我管理教育内容的条目纳入情况

　　2.4.1 首轮咨询各级条目重要性赋值情况 首轮函询结果：一级条目重要性赋值均值为4.54～4.94，CV为0.07～0.16，无删除条目。二级条目重要性赋值显示各条目平均数≥4.05，CV<0.16。三级条目中重要性赋值为3.95～4.53，CV为0.12～0.21。按照专家专业性建议，对条目内容及相关项目名称进行了调整。如将预防感染监测宣教条目精确到日常咳嗽咯痰监测宣教。见表2～4。

　　2.4.2 次轮咨询有关条目的重要性赋值情况 第二轮专家咨询后分析数据得出：一级条目重要性赋值均值为4.59～4.88，CV为0.05～0.14。二级条目重要性赋值均≥4.24，CV<0.14三级条目中重要性赋值为4.12～4.71，CV为0.09～0.21。共删除条目数为0，修改条目13个，增加条目3个，初步确立跨文化护理宣教内容条目框架，包括一级条目10个，二级条目29个，三级条目117个。见表2～4。

　　3 讨论

　　3.1 德尔菲法可作为日常护理宣教方案研究的基础方法之一

　　德尔菲法又通过以匿名方式进行专家函询收集专家意见并对其进行整理分析使专家意见趋于一致，从而对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测评价方法[21]，现已广泛应用于护理研究中，?方法数据分析[22]主要用专家积极系数、变异系数、协调系数、权威程度来反映，可代表专业领域内同行间对护理同一问题护理方案的认可程度。

　　3.2 多元文化护理理论可应用于CHF患者的护理宣教中

　　3.2.1 多元文化护理纳入CHF患者护理宣教 多元文化护理是指护士按照不同护理对象的世界观、价值观、宗教信仰、生活习惯等采取不同的护理方式，满足不同文化背景下的健康护理需求的活动[23]。国内外多元文化护理理论在其他疾病的护理宣教中起到了良好的效果，而应用于CHF患者护理宣教中的相关研究却鲜见报道；由于CHF患者治疗困难，且易受宗教信仰、意志力、家庭支持等文化因素等影响，本研究创新性将多元文化护理理论应用于CHF患者的护理宣教中，构建CHF患者多元文化护理宣教方案，融入多元文化护理中如“宗教信仰对戒烟行为的影响”“地域饮食文化对心力衰竭的影响及应对”“南方饮食习惯对心力衰竭复发的影响及应对”“家庭支持及意志力对纠正不良饮食习惯的作用”“宗教信仰的疾病观对于平稳情绪的作用”“重基督教信仰对饮食管理的作用”等。可以使护士在进行健康教育时，参照该教育方案，制订文化照顾保存、文化照顾调整以及文化照顾再建的个性化护理宣教计划，并实施临床教育，且实用性强。 　　3.2.2 进一步明确CHF患者护理宣教的重点内容 参与研究的学者一致认为身心因素对于CHF患者护理宣教是重中之重，其重要赋值基本达最高分。CHF患者因疗效因素及预后预期，常易出现焦虑或抑郁等心理反应，故此住院护理中的心理疏导及宣教需成为护理工作的主要内容之一。对于日常病情控制用药的依从性、生活习惯指导、饮食指导、自我监测及感染防控等其他九个一级条目亦同样重要。如文化照顾调整护理宣教的内容为一方面肯定患者清淡饮食对心力衰竭控制具有重要作用的价值理念；另一方面指导患者利用2 g盐匙以及鼓励其使用一些盐的替代品如新鲜的蘑菇、芹菜、姜蒜等进行烹饪和尝试；在调味盒上粘贴“6 g盐/每人每天”的字样，使患者知晓如何科学低盐饮食。

　　总之，本研究确定的CHF患者多元文化护理宣教方案包括了一级条目、二级条目、三级条目，涉及CHF疾病相关的全面内容，据此可作为模板，制订出全面宣教手册，可以较为全面且有针对性地帮助护士向患者提供符合其文化背景的健康教育内容，为具有多元文化背景的CHF患者实施个性化的与其文化相一致的护理宣教提供依据和参考。

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