基于评判性思维培养的临床护理实践教学研究

　　【摘要】目的：研究分析在临床护理实践教学环节中采用系列化实践教学活动对护生评判性思维倾响形成的效果。方法：以护理学专业二本110名学生为研究对象，分为对照组和实验组。对照组采用常规实践教学方法，实验组在常规方法中结合“模拟情景演练”、 “床边病例分析和反思日记”、“ 非经典PBL教学查房”和“概念图”等评判性思维培养方法，两组学生在系列化实践教学活动实施前后进行评判性思维能力测量，在活动结束后采用病例分析客观题考核，比较两组差异情况。结果：实验组和对照组在实验后“开放思想”、“求知欲”、“自信心”、“分析能力”和“系统化能力”评分有显著性差异（P<0.05）。病例分析客观题考核成绩实验组与照组比较差异有显著性意义 (p<0.05）。结论：系列化的评判性思维培养实践教学法，将多种教学活动有机地结合于不同的实践教学环节，形成一系统化的组合，从多个角度、多个切入点来引发学生的思考，培养学生开放的思想，增强自信心、求知欲，提高推理、分析、判断的能力，具有一定的应用推广价值。

　　【中图分类号】R526 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0319-02

　　

　　评判性思维也称批判性思维 ( CriticalThinking ,CT)是对所学知识的性质、价值及真实性、精确性所进行的个人分析、评价、推理、解释及判断，并在此基础上进行合理的决策。评判性思维是有目的、自我调控判断的过程，包括解释、分析、评价、推理及对证据、概念、方法、标准的解释说明，或对判断所依据的全部情境的考虑 。[1]有关评判性思维的研究在国内已日趋成熟，从护理的角度来看，评判性思维能力是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性判断、反思、推理及决策过程，是护理人员面临动态、复杂的临床环境进行正确反思与选择所必需的思维及判断方法。评判性思维是评价护理本科教育质量的重要依据，也是护理本科学生（下简称护生）核心胜任力培养的内容之一。影响护生评判性思维发展因素很多，除了其自身的特质，即护生的态度、能力和价值观外，学校专业课教育是重要的影响因素，尤其是临床护理课程如《内科护理学》、《外科护理学》、《妇产科护理学》、《急重症护理学》中的教学方法是重要的环节。如何在临床护理实践教学中培养护生评判性思维，使护生面对临床情景时，能结合已学过的知识进行反思、分析、综合作出符合个案的判断和决定，是值得探讨和研究的课题。本研究从实验、课间见习、教学实习三环节着手，以“培养评判性思维”为主线设计不同阶段的实践教学活动，形成系列化的评判性思维培养实践教学方法，现报告如下：

　　1 对象与方法

　　1.1 对象:以我校护理专业08级二本081、082 、083、084四个平行班110名学生为研究对象，年龄21.04±0.35，男性8名，女性102名，以整群抽样方法选定两个班为实验组，另两个班为对照组，两组任课教师、理论教学内容与学时均一致。

　　1.2 方法:

　　1.2.1 教学方法:对照组按原教学计划安排实践教学任务，实验教学中包括单项实验操作示教、演示与考核；课间见习和教学实习以分组的方式由带教老师指导讲解。实验组在执行原实践教学计划的基础上结合不同实践环节和教学内容的特点增加实践教学活动，形成渐进性、系列化的教学特点，具体方法有：

　　综合性、设计性实验环节中实施外科、妇科、急重症疾病围手术期护理的模拟情景演练:由教师确定4个典型疾病，每班分为2组，每组学生抽签决定演示疾病，自行设计病例内容，须综合健康评估、手术前后护理、手术室护理、系统疾病护理等知识，分组进行情景模拟、角色扮演，完成该疾病整个围手术期护理的综合演练，要求把疾病护理知识、护患沟通、技能操作穿插组合。

　　课间见习环节实施床边病例分析和反思日记: 带教老师选取病例，由学生独立进行问诊、体格检查后，以小组讨论的形式分析病例，提出护理问题，制定出护理措施。然后由一名学生汇报，其他同学进行补充，带教老师根据学生的汇报进行总结。每次见习结束后由学生书写反思日记，记录当天在见习过程中遇到的问题、临床与书本的差异及相应的思考。

　　教学实习环节实施非经典PBL教学查房和概念图：教师确定一综合病例，该病例要有鉴别和分析的意义，具有病情变化的特点。教师针对该病例给全体学生以问题，问题包括直观型和灵活型。直观型问题主要用于回顾性复习疾病知识。灵活型问题包括综合性的问题，易被学生忽视的问题，新进展或临床上有争论，目前不确定的问题。每班学生组成一查房小组围绕这些问题复习知识，查阅文献，收集病人资料，反馈教师提出的问题，同时也提出需要进一步探讨的问题，在查房日按病史汇报、床边评估、实施护理操作，结合有效沟通、健康教育进行，最后进行互动讨论，教师总结评价。在护理教学查房后，要求每位学生画出概念图，把查房病例涉及的病因、病理生理、临床表现、治疗与护理诊断高度浓缩在概念图里，通过层级结构形式的表现，整合新旧知识，构建知识网络。

　　1.2.1 评价方法:两组学生在实践教学活动实施前后进行评判性思维能力测量比较。调查量表采用中文版本的评判性思维倾向性测量表(CTDI．CV)[2]。测量共有 7方面的特质：寻找真相(即对寻找知识抱着真诚和客观的态度)、开放思想(对不同的意见采取宽容的态度，防范个人偏见的可能)、分析能力(能鉴定问题所在，以理由和证据去理解症结和预计后果)、系统化能力(有组织、有目标地去努力处理问题)、评判性思维的自信心(对自己的理性分析能力有把握)、求知欲(对知识好奇和热衷,并尝试学习和理解)和认知成熟度(审慎地作出判断或修改已有判断，有警觉性地去接受多种解决问题的方法)。CTDI-CV 总分为70～420分，各个维度总分为10～60 分。实践教学活动结束后进行病例分析客观题考核，两组成绩进行比较分析。

　　1.2.1 统计方法:采用SPSS15.0软件包进行统计学分析，两组资料均采用样本均数比较t检验和u检验。

　　1.3 结果:

　　表1 两组学生评判性思维倾响实施实践教学活动后比较

　　

　　

　　项目实验组（n=55）实验前实验后对照组（n=55）实验前实验后

　　

　　寻求真想38.37±6.0138.35±4.6538.17±5.50 38.24±4.58

　　

　　开放思想38.38±4.25 40.90±4.27*△38.17±5.5038.37±4.58

　　

　　分析能力42.06±5.03 45.49±4.58*△42.15±4.5142.38±4.18

　　

　　系统化能力 39.68±4.9541.49±5.48* △ 38.73±5.4538.54±5.15

　　

　　自信心40.27±5.93 42.82±6.56* △ 40.19±5.1240.46±6.08

　　

　　求知欲43.35±7.56 45.47±4.56*△42.89±4.5643.04±4.58

　　

　　认知成熟度40.27±6.02 41.45±4.65* 40.88±5.4941.44±4.68

　　

　　总分 282.92±4.87 294.92±4.32*△281.92±5.02 281.92±5.02

　　注：与实验前比较，*P<0.05; 与对照组实验后比较，△P<0.05

　　表2 两组学生实施实践教学活动后病例分析客观题考核比较

　　

　　

　　 实验组（n=55） 对照组（n=55） u值p

　　

　　成绩85.7±2.8 80.8±3.5 14.17<0.05

　　实验组与照组比较差异有显著性意义。(p<0.05）

　　2 讨论

　　表1显示，实验组和对照组在实践教学活动后“开放思想”、“求知欲”、“自信心”、“分析能力”和“系统化能力”评分有显著性差异。系列化实践教学方法，将模拟情景演练、床边病例分析、反思日记、非经典PBL教学查房和概念图多种教学方法有机地结合于不同的实践教学环节，形成一系统化的模式，从多个角度、多个切入点来引发学生的思考，培养学生推理、分析、判断的能力。

　　2.1 模拟临床情景综合演练是一种能充分调动护理本科生学习积极性的教学方法，让护理本科生在某一特定的临床模拟情境中扮演角色， 通过换位思考和移情作用，启发及引导护理本科生共同探讨情感、态度、价值观以及解决问题的策略，达到情感领域更高层次的目标。[3]本实验中围手术期模拟临床情景综合演练以护生主动活动为中心，通过护生自编、自导、自演，使护生进入角色状态，打开思维的闸门，激发创造力、想象力，激活各科学习中储存的知识，从不同的角度，使用不同的方法找到解决问题的途径，从而促进护生评判性思维的发展。

　　2.2 概念图是一种等级式的略图，它是对一个既定情景下所需知识的一系列概念进行有意义的再现。在概念图的顶部是包含意义较广的较抽象的概念，通过连接词与其下位的较具体的概念进行有意义的联结，这就要求学习者对应用情境和知识有实质性的理解而非机械记忆。[4-5]。本实验中在腹部疾病和泌尿系统章节于非经典PBL教学查房后进行概念图的练习，在对相关疾病全面的了解、分析的基础上，将所学理论整合到实践中，将新知识与原有的知识进行有意义的连接，再以一种直观的方式表达出来。Abel[6]等对28名护理专科生进行概念图法教学，让学生对患者生理、心理需要、护理照顾的概念及其相关性建立概念图。结果表明，这种教学法促进了学生对所学知识的更深刻理解，有利于培养和提高学生的评判性思维能力，与我们的研究结果具有一致性。

　　2.3 从实验组学生见习后所写反思日记看，记录内容丰富有记录运用沟通技巧中的成功与遗憾；发现了临床护理操作与课堂教学的不同之处，提出了思考建议；对某些护理常规知识提出自己的思考与见解；对临床带教老师带教方法的看法和评价；护士角色地位的认识和思考；自己职业情感和专业价值观方面的变化与思考等等。通过记录自己临床实践的所见所闻、所感所想时，学会了运用分析、综合、评价等评判性思维技巧适应各种复杂情况，并通过自我反思展现自己的认知和思维活动过程，审视自己所采用的思维技巧和价值取向，促进有意义的临床学习并有助于促进评判性思维能力的发展[7-8]。

　　2.4 系列化的评判性思维培养实践教学法在教学实习中采用了非经典PBL教学查房，其以问题为基础，重视护生的主体地位，教师充当指导者和组织者的角色，使学生养成独立思考的品质。护生在收集资料过程中遇到的实际问题，迫使护生更加努力寻求相关知识，特别是面对一个资料繁多的病例时，必须运用评判性思维去伪存真，对收集的各种资料和信息加以整理、归类、分析，针对性地提出问题并提供个体化的护理措施，这一过程不仅激发了护生求知欲和提升专业认知水平，也有助于提高护生的分析能力和系统化能力，从而培养了护生评判性思维能力。

　　表2显示，两组护生病例分析客观题考核成绩比较，差异有统计学意义（ P< 0.0 5）。病例分析客观题考核是一种新的命题方法，以病情发展为主线，层层推进，以客观题的方式考核学生的分析能力和综合理论、实践知识的能力，在一定程度上能体现护生评判性思维倾响和能力，有待进一步探讨。

　　3 结论

　　系列化的评判性思维培养实践教学法融多种教学活动于实践教学不同环节，比单一使用一种活动应用于实践教学，在总体评判性思维倾响及其中的“开放思想”、“求知欲”、“自信心”、“分析能力”和“系统化能力”特质提高均有明显作用。这些教学活动有共同的特点，要求学生在真实或类似于真实的环境中探索事件，解决问题，并自主地理解事物、建构意义，强化了对评判性思维能力的培养和专门训练；这些活动能最大限度调动了学生的主观能动性，强调自主学习和协作学习的作用，学生获得了学习和思考问题的方法，使学生勇于探索和实践。

　　系列化的评判性思维培养实践教学法实施中，教学活动之间、教学活动与原有实践教学计划各环节能有机地结合是本研究的特点，如在实验环节应用模拟临床情景综合演练，充分体现了综合性、设计性实验的特点，丰富了实验的内涵，提升了实验的价值，不仅提高了护生评判性思维的能力，同时也培养了学生的动手能力、沟通能力和合作能力。教学活动的设计中，两种方法前后递进，有序结合，既能体现知识体系的连接，又能使评判性思维向纵深引导，如非经典PBL教学查房后绘制概念图，使护生在充分接触病人、了解病情、复习基础上绘制，理论与实践结合的面更广，学生理解更深切。

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