基层医院糖尿病酮症酸中毒昏迷优质护理体会

　　【中图分类号】R473. 5

　　【文献标志码】B

　　【文章编号】1005-0019（2018）05-132-01

　　酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，是由于体内胰岛素严重不足所致。当患者胰岛素严重缺乏时，糖代谢紊乱急剧加重，这时，机体不能利用葡萄糖，只好动用脂肪供能，而脂肪燃烧不完全，因而出现继发性脂肪代谢严重紊乱。

　　DKA中毒昏迷是糖尿病患者急性的严重并发症，如不及时处理可危急生命。我科2015年4月―2018年4月共收治36例DKA中毒昏迷患者，经积极救治，均好转出院。现将抢救与优质护理体会报道如下。

　　1 临床资料

　　36例患者中男15例，女21例，年龄在56～84岁，平均年龄74岁。其中12例并发感染，16例并发高血压，6例高血脂。实验室检查：随机血糖33.3～68.2mmol/L，尿糖+++～++++，尿酮体阳性。

　　2 病情观察

　　2.1 DKA患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。

　　2.2 呼吸加速，呼气时有酮味（烂苹果样气味）。

　　2.3 随着失水加重出现脱水，尿量减少，皮肤干燥无弹性，眼球下陷。

　　2.4 严重时可出现休克，表现为心率加快、脉细速、血压下降、四肢厥冷等，患者呈倦睡而渐入昏迷。

　　2.5 实验检查，血糖明显升高，血二氧化碳结合力明显降低，血酮增高，尿糖强阳性，尿酮阳性，血白细胞增高等。

　　3 优质护理

　　3.1 密切观察病情的变化 随时观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，条件允许时用心电监护仪。若病人出现高热立即采取降温措施，如肌注复方安基比林2ml，给予冰枕，以减少脑细胞的死亡，测体温每半小时1次并作好记录。发现病人的心率、心律、血压、血氧饱和度异常，立即报告医生。

　　3.2 血糖、尿酮体、电解质监测 每小时监测血糖的变化，调整胰岛素输液的速度，以免发生低血糖或血糖下降过快致脑水肿。尿量的检测尤为重要，无尿多提示肌体处于脱水状态，肾血流量不足，需快速、大量静脉补液，而尿液的排出意味着上述状态的好转。DKA 时虽然血钾升高，但仍然要注意补钾，尤其是 DKA 纠正后可出现明显的低钾血症。

　　3.3 保持呼吸道通畅 因病人处于昏迷状态，将其平卧，头偏向一侧，呼吸道分泌物过多时，要及时给予吸痰，并给予持续低流量吸氧，可保护脑组织，增加脑组织供血供氧。

　　3.4 详细记录出入量 保持尿量100ml/h，同时要预防泌尿道感染。持续导尿的病人，每日更换尿袋1次，碘伏消毒液消毒尿道口2次，以防泌尿道感染，同时注意观察尿的颜色和量，作好详细记录，为医生用药提供依据。

　　3.5 做好皮肤护理，以防褥疮的发生 全身皮肤每日用温水拭擦1～2次，每两小时翻身1次，受压部位的骨突处用50%酒精给予按摩，翻身时动作要轻柔，避免拖、拉等粗暴动作，以免擦伤皮肤，引起感染。有皮肤溃疡及褥疮的病人，换药qd。保持衣裤及床铺的整洁、干燥、无皱褶。

　　3.6 做好口腔护理 每日用生理盐水棉球擦洗口腔2次，同时观察口腔及粘膜的变化，以预防口腔感染的发生。

　　3.7 心理护理 在抢救中我们要同情病人安慰病人家属，多予病人家属交谈，在执行各种护理措施时取得病人及家属的密切配合，赢得抢救时间。同时要告知病人和家属，本病完全可以预防，帮助病人消除顾虑，告知病人常见的诱发因素：如感染治疗不当或不配合治疗精神刺激等，要尽量避免。

　　3.8 血管病变的护理滁按糖尿病一般护理外，根据不同部位或器官的血管病变进行护理。

　　3.9 神经病变的护理，控制糖尿病，应用大量维生素B，局部按摩及理疗，对皮肤感觉消失者应注意防止损伤。

　　3.10 健康教育 告诉病人有关糖尿病的基本知识，指导病人饮食宜低糖、低脂、适量蛋白、丰富维生素，提倡少吃多餐，饮食热量中碳水化合物占50%～60%，蛋白质占15%，脂肪占20%～30%左右[1]。出院后仍需定期复查血糖、尿糖，在医生的指导下，坚持长期治疗，使血糖控制在最佳状态，延缓糖尿病并发症的发生和发展。

　　3.11 做好保健指导，使患者或家属掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。

　　4 做好静脉输液的观察与护理

　　4.1 补液 DKA补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立2～3条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入1000～2000ml补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入1000～2000ml，第一天补液量4000～5000ml，甚至达8000ml。低血压或休克者可输胶体溶液。当血糖降至13.9mmol/L左右时，可开始输入5%GS，防止低血糖发生。

　　4.2 胰岛素治疗 DKA应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降。DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整，所以在病程的第一个24h，我科均采用持续静滴胰岛素治疗。每2h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应警惕低血糖的发生，如有心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状，应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖。

　　4.3 纠正酸中毒 轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性，当血pH低至7.1～7.0时或碳酸氢根低于5mmol/L时才给适量碳酸氢钠。

　　5 体会

　　5.1 DKA作为糖尿病急症是完全可以通过良好的糖尿病饮食、运动、药物、教育、监测预防的。一旦出现 DKA 应积极就医诊治，除一般的监测和治疗外，尤其要注意液体、胰岛素、钾的补充及诱因的去除，避免发生DKA昏迷。

　　5.2 DKA昏迷病人，病情危重，护理人员在工作中应合理输液，正确使用胰岛素，增强责任心，加强巡视，及时发现病情变化，积极主动配合医生进行抢救，可提高治愈率。

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