叙事教育在护理教学查房中的应用研究

　　[摘要] 目的 探讨叙述教育在护理教学查房中的应用效果。方法 将2014年6月～2015年4月我院护理实习生45人设为对照组，采用常规护理教学查房；2015年6月～2016年4月我院护理实习生45人设为观察组，采用叙事教育下的护理教学查房。我院自行制定柯氏模型为导向的护生综合能力评价表从护生的反映层、学习层、行为层、结果层进行比较。结果 两组护生实习结束时在反映层、学习层、行为层、结果层的比较观察组均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 叙事教育能够有效的提高护生临床综合护理能力，以叙事教育为背景的护理教学查房值得临床广泛推广。

　　[中图分类号] G64 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）07-41-04

　　Study on the application of narrative education in nursing teaching ward round

　　XIE Qiong ZHANG Jianrong HUANG Yanfang

　　Department of Pediatrics， Houjie Hospital， Dongguan 523945， China

　　[Abstract] Objective To explore the application effect of narrative education in nursing teaching ward round. Methods 45 nursing interns from June 2014 to Apirl 2015 in our hospital were selected as control group. They were treated with routine nursing teaching ward round. 45 nursing interns from June 2015 to April 2016 were selected as observation group. They were treated with narrative education in nursing teaching ward round. Evaluation model of comprehensive ability of nursing students in our hospital was used to compare them from the reflection level， learning level， behavior level and result layer of nursing students. Results The comparison on reflection level， learning level， behavior level and result layer， the observation group was better than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Narrative education can effectively improve the clinical nursing ability of nursing students. The nursing teaching ward round with narrative education is worth popularizing widely.

　　[Key words] Narrative education； Nursing； Teaching rounds； Cole model

　　叙事教育（narrative pedagogy）于20世纪90年代引入护理教育领域，是指教师通过教师本人、学生、临床护士、患者或者借助信息媒体（如影视、文学、艺术作品等）讲述故事，在对话讨论中解释、分析、重构故事背后的深层意义，达到人文关怀教育目的一种教学方法[1]。国外学者Kirkpatrick和Brown在老年护理的教学中，组织学生倾听老年人讲他们以前的故事，让学生对老年护理有了新的使命感[2]。Severtsen指出叙事使学生反思关怀和被关怀的体验，帮助学生理解什么是关怀[3]。如何让护理实习生在临床实践的过程中不断提高职业素养、职业能力、职业成就感，一直是护理教育所研究、探讨的问题。2015年6月，我院开展了以叙事教育为背景的护理教学查房，取得了较好效果，现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　2014年6月～2015年4月在我院实习的护理实习生45人设为对照组。其中男8人，女37人，年龄18～22岁，平均（19.0±2.1）岁，本科学历8人，大专学历15人，中专学历22人。2015年6月～2016年4月在我院实习的护理实习生45人设为观察组。其中男6人，女39人，年龄17～22岁，平均（19.1±1.9）岁，本科学历7人，大?ＱЮ?18人，中专学历20人。两组实习生在性别、年龄、学历的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究对象纳入标准：（1）正规院校、全日制、在校学生；（2）在院实习时长为10个月；（3）按照实习轮转计划完成实习轮转。排除标准：（1）病假、事假超过3个月以上者；（2）因个人原因缺席教学查房3次以上者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 对照组 采用常规教学查房模式，即主查实习生汇报病史-全体实习生床旁体查-主查实生提出护理诊断、护理措施-其他同学进行护理诊断、护理措施的补充-带教老师进行总结、点评。 　　1.2.2 观察组 （1）查房前准备：①查房案例选择。带教老师根据查房主题选择有“故事”且愿意倾诉的患者。如颅脑外伤患者多数由交通意外造成，开颅术后的患者更是从身体、精神、家庭、经济等多方面发生了改变。如慢性肾衰竭行血液透析患者的长期照顾者，长期失去自我的生活、繁重的照顾工作。使得患者或家属有倾诉的欲望，希望得到社会或他人的支持、理解。在争得患者及其家属同意后，带教老师首先对患者或家属进行语言表达及组织能力的评估；告知叙事者以时间-地点-事件-简要治疗经过-内心感受-急需解决的问题-对愈后的期望为主线轴进行5～8min的叙述；带教老师对叙事者的“故事”进行词汇、修饰、情感表达等的适宜指导。②查房前3d，带教老师列出查房案例、查房主题、常用实验室检查异常指标、与本次查房内容相关的复习提纲。提供中国知网、维普中文数据医学期刊、Pubmed三种检索文献途径，并指导护生对与查房相关的个案进行资料收集。（2）查房实施：带教老师以提问的形式对理论知识复习效果进行检查-小组选派1名护生对个案资料检索结果进行5min的总结汇报-主查护生进行2～3min的病史汇报―邀请患者或家属参与查房，并进行5～8min的叙事（地点宜选择在单独的宣教室，患者、家属、护生、教师围圈平坐，让大家的目光能够在同一平面进行交流，气氛融洽）-在教师的引导下护生与患者或家属进行10～15min的对话交流-将患者或家属请离宣教室-每名护生在叙事背景下根据其所掌握的理论知识、收集的资料、与叙事者交流的评估，提出1个自认为最优的护理问题并制定干预措施―带教老师进行总结，与护生一起制定护理方案。（3）查房后：①查房结束后要求每位同学写一篇护理查房反思日记，日记的内容可以记录与叙事者的谈话内容、查房心得、与叙事者的共鸣等。书写反思日记是叙事教育的另一种形式，国外学者Gillis提出记录反思日记是一个促进研究和反思的过程，从而获得新的体验[4]。②护理实习小组对教学查房所制定的护理计划，在带教老师的指导下实施为期一个月的持续性护理干预，并对干预结果进行评价。

　　1.3 评价指标

　　柯氏模型是由美国Kirkpatrick于1959年提出，是世界上应用最广泛、操作性最强的培训评估工具[5]。柯氏4层评估模式依次递进：反映层评估（一级），主要了解学员对培训项目的满意度；学习成评估（二级），主要是用来了解学员对培训前后知识层面的变化；行为层评估（三级），主要是测定学员是否能将培训所学知识和技能运用于日常工作中；成果层评估（四级），主要用来判读培训对机构和学员可能带来的变化[6]。我院以柯氏模型为导向自行制定了护生综合能力评定表，从护生执业能力培养的近期效果反应层、学习层及远期效果行为层、结果层进行综合评价。采用Likert评分法，每项指标设优秀、良好、一般、欠佳、较差5个等级，并相应赋予5、4、3、2、1分。

　　1.4 统计学方法

　　采用EPi Data3.0对调查数据进行双录入处理，运用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料以（）表示，行t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　两组护生实习结束时在反映层、?W习层、行为层、结果层的比较观察组均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

　　3 讨论

　　Nowazczyk[7]研究指出多数患者有倾诉的倾向，他们有时会将疾病故事细节向亲人、朋友、医护、甚至是陌生人进行倾吐。引导患者叙事，利用患者叙事的宣泄作用，减轻患者痛苦，利于疾病愈后[8]。在以往的教学查房中我们往往回避患者不幸的遭遇，禁止护生与患者进行有关其不幸遭遇的交流，惧怕因此造成患者心理上的二次伤害。护生对患者的心理评估往往通过患者态度、行为、对待治疗的积极性等客观资料获得，而缺乏主观资料的评估。而在本次研究中我们发现大多数患者或家属非常愿意配合我们的教学查房工作，他们有倾诉的欲望，希望通过对专业人士情感的“宣泄”得到有效的干预指导。而护生在叙事背景下的教学查房能够强化其医务工作的角色，增强其工作使命感，促使其自主学习、查找资料，希望通过自己的努力改善叙事者的现状。在叙事背景下的教学查房，能够有效提高护生独立解决问题的能力。

　　2001年1月，哥伦比亚大学长老会医院的内科大夫Charon提出叙事医学的理论指导临床医生通过书写平行病例（parallel chart）来更多地获得患者疾病痛苦历程中的心理感受[9]。在教学查房后我们要求护生书写教学查房反思日记，希望以此增强护生的共情能力、人文关怀意识。在查房反思日记中护生这样写到“当我看到她瘦弱的身体在不停的抽泣，我的眼睛湿润了，我不由自主的走上前给了她一个怜爱的拥抱，希望能够缓解她的悲伤”；“突发

　　的交通意外，让这个家庭顶梁柱因脑死变成了植物人，使原本不富裕的家庭带来更为沉重的经济压力，当听到他15岁的儿子要辍学打工时，我萌发了通过微信轻松筹的方式来帮助这个脆弱家庭的想法”。作为护理教育者我们一直探讨如何构建护生的共情能力、人文关怀意识，在以往的培养过程我们通过理论授课、角色转换、同理心理训练等进行培养，而我们发现这样的培养并不能达到我们预期的效果。而叙事教育背景下的教学查房能够通过患者或家属的亲述与护生产生情感的共鸣点，从而激发学生共情能力、人文关怀意识。

　　我们将叙事背景下的教学查房地点由病房改为宣教室（能够下床活动的患者），更利于营造和谐、“宣泄”情感的氛围。在常规教学查房中，患者一般卧于病床，师生围绕病床站位，查房过程中师生几乎以一种“居高临下”的视角与患者进行沟通，这首先造成了视觉上的不平等，让患者产生抗拒沟通的心理。而叙事教学背景下的教学查房，患者、家属、护生、教师围圈平坐，让大家的目光能够在同一平面进行交流，在视觉上形成双方的对等关系，让患者更容易敞开心扉与师生进行更为有效的沟通。这种潜移默化的教育行为告知护生有效沟通不仅需要掌握沟通技巧，还要对沟通细节进行适宜的把控。 　　目前我国学者已将叙事教育应用于护理学科知识体系的构建[9]、护士人文修养课程[10]精神科护生人文关怀教育的探讨[11]等，而在临床教学查房中的应用尚未见到相关报道。经过1年的临床实践教育研究，我们发现叙述教育背景下的教学查房是护生与患者利益的双赢。患者或家属的亲述更能给让护生产生情感的共鸣，从而能设身处地的从患者或家属的角度思考问题，不断增强护生的共情能力、人际沟通能力、人文关怀意识，这样的教学效果是以往任何教育途径都不曾达到的，叙事教育背景下的护理教学查房值得临床广泛推广。

　　教育组织者关注核心能力教学的统筹安排，实施者关注教学内容设计，而很少有人关注培训后的效果评价。即使有关注也仅仅是关注到培训后的反映层和学习层，而作为更重要的行为层和结果层往往被忽略[12]。我们生活在一个医学知识迅速翻新的时代[13]，也许今天我们教会学生静脉输液技术、无菌操作原则很快就会被新的技术或理念替代，但是我们在叙事教育背景下的教学查房能够为学生构建共情的能力、培养学生的人文素质，则可以在更长远的培养效果中得以体现，学生个人综合能力的整体提高也是我们护理教育的最终目的[14]。

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