延续性护理对脑卒中患者日常生活能力和依从性影响的Meta分析

　　[摘要]目的 评价延续性护理干预对脑卒中患者日常生活能力和治疗依从性的影响。方法 计算机检索Cochrane Library、PubMed、CBM、VIP、CNKI、WanFang Data等数据资源系统，检索年限为2010年1月～2016年12月，纳入脑卒中患者的延续性护理干预随机对照试验，采用RevMan 5.0软件对符合质量标准的研究进行Meta分析。结果 共纳入11项RCTs，1070例患者，Meta分析结果显示，延续性护理干预可以提高脑卒中患者的日常生活能力（ADL）[WMD=20.09，95%CI为16.51～23.67（P<0.01）]；提高患者的治疗依从性以及总体生活质量[OR=7.04，95%CI为4.24～11.69（P<0.01）；SMD=0.88，95%CI为0.25～1.50（P<0.01）]，差异均有统计学意义。结论 延续性护理干预可提高脑卒中患者的日常生活能力和治疗依从性，提高其生活质量。

　　[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（c）-0004-06

　　[Abstract]Objective To evaluate the effect of continuity nursing intervention on the activity of daily living and treatment compliance of patients with stroke.Methods The randomized controlled trials （RCTs） of the continuity nursing intervention in patients with stroke were collected through the databases such as the Cochrane Library，PubMed，CBM，VIP，CNKI and WanFang Data from January 2010 to December 2016，and Meta-analysis was conducted for the included studies using the RevMan 5.0 software.Results 11 RCTs study involving 1070 patients were included.Meta-analysis showed that continuity nursing intervention can improve the activities of daily living （ADL） of patients with stroke [WMD=20.09， 95%CI=16.51-23.67 （P<0.01）]，improve patient treatment compliance and overall quality of life [OR=7.04，95%CI=4.24-11.69 （P<0.01）；SMD=0.88，95%CI=0.25-1.50 （P<0.01）] and the differences was statistically significant.Conclusion Continuity nursing intervention can improve the activities of daily living and treatment compliance of patients with stroke，and improve their quality of life.

　　[Key words]Continuing nursing；Sroke；Quality of life；Meta analysis

　　脑卒中是导致人类死亡的三大疾病之一，我国流行病学资料表明，脑血管疾病分别位列于城市和农村人口的第一、二位。有研究显示，由于脑卒中发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高等特点已成为严重危害人们健康的公共卫生问题[1]。而脑卒中患者在急性期院内治疗后终归要回归家庭及社区[2]，因此在脑卒中患者的护理中，延续性护理发挥着重要的作用，国内外多项研究对此进行了探讨，得出该模式能够有效改善患者的生存质量，减少并发症的发生。但由于评价工具和样本量的差异，这些研究的质量和效果没有得到系统的评价。本研究针对延续性护理对脑卒中患者的干预效果进行Meta分析，探索其对脑卒中患者生活质量和治疗依从性的影响，以期为临床实践提供证据。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料

　　1.1.1 研究设计 随机对照试验。

　　1.1.2 相关标准 纳入标准：①均经头颅CT或MRI检查确诊，符合第四届全国脑血管病会议制订的诊断标准[3]；②取得患者知情同意；③延续性护理干预组与对照组均接受常规治疗和护理，两组患者一般资料基线可比，差别无统计学意义；④研究结果为干预措施治疗脑卒中的疗效并详细公布。排除标准：①排除伴有其他系统严重疾病的患者；②既往有认知障碍或精神疾患病史者；③资料收集不完整，中途退出的患者。文献排除标准：①重复的文献；②研究设计为非随机对照的文献；③文献内容为综述、经验总结以及系统评价等；④纳入研究对象无明确诊断标准及排除标准的文献。

　　1.1.3 干预措施 对照组根据原卫生部和总后勤部卫生部颁布的《临床护理实践指南（2011版）》，对脑卒中患者采取常规护理[4]。延续性护理干预组在常规护理的基础上，对患者采取延续性护理模式，主要包括在患者出院的前1～3周对患者进行健康宣教，建立患者的档案，出院后由社?^护士通过电话随访或家访的形式定期对患者进行健康宣教，心理支持，肢体功能康复指导，日常生活能力训练，做好社区-医院双向转诊等。 　　1.1.4结局指标 采用日常生活能力评分、患者遵医嘱率、生活质量量表评分作为延续性护理干预对脑卒中疗效影响的评价指标。

　　1.2 文献检索

　　参考Cochrane协作网制定的RCTs检索策略，计算机检索Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP、WangFang Data 及PubMed数据库，检索年限为2010年1月～2016年12月，中文检索词为延续性护理干预、医院-社区-家庭护理、延续护理、三元联动、一体化护理模式、延伸护理、连续护理、脑卒中、中风、脑梗死、脑出血等。英文检索词包括“Continuity nursing intervention”“Continuing nursing”“Continuity care”“Hospital community family nursing”“transiotnal care”“stroke”“Apoplexy”“cerebral Hemorrhage”。

　　1.3资料提取和质量评价

　　由两人用统一的质量评价表格对每篇符合纳入标准的文献进行质量评价和质量提取，包括发表年限、延续性护理干预组和对照组样本量、干预措施、干预时间、具体研究结果等。在资料提取中如遇意见不一致可由第三者或双方协调解决。并采用Cochrane偏倚风险评估工具对其进行评价，主要包括随机方法、分配方案、是否采用盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和偏倚来源等。

　　1.4 资料分析

　　采用RenMan 5.0统计软件对纳入的文献进行分析。各纳入研究结果间的异质性采用Q检验，P<0.1或I2?50%采用随机效应模型，反之，采用固定效应模型进行合并分析。计数资料采用比值比（OR）；计量资料用加权数差值（WMD）或标化的均数差值（SMD）表示，两者均用95%的可信区间（CI）表示。采用漏斗图表示是否发生发表偏倚；并进行敏感性分析。

　　2 结果

　　2.1文献检索结果

　　最初?z索到 346篇文献，通过逐层筛选，最终纳入11个RCTs，共计1070例患者，其中延续性护理干预组537例，对照组533例。文献筛选流程及结果见图1。2.2 纳入研究的基本特征与质量评价

　　纳入研究的基本特征及方法学质量评价结果见表1、2。

　　2.3 Meta分析结果

　　2.3.1 日常生活能力（ADL） 纳入的文献中8项[5-6，8-12，15]研究进行日常生活能力评价，采用BI指数评分，共821例，其中干预组412例，对照组409例。Meta分析结果显示，Chi2=48.44，P<0.01，I2=86%，选用随机效应模型；WMD=20.09，95%CI为16.51～23.67（P<0.01），表明延续性护理干预组ADL评价优于对照组（图2）。

　　2.3.2 患者治疗依从性 有5项[5，7-9，13]研究涉及将患者治疗依从性作为延续性护理干预脑卒中疗效的评价指标，主要包括按时复诊、按时锻炼、合理饮食三个方面。共477例，其中干预组237例，对照组240例。Meta分析结果显示，Chi2=7.69，P=0.10，I2=48%，采用固定效应模型。OR=7.04，95%CI为4.24～11.69 （P<0.01），表明延续性护理干预组对患者治疗依从性的提高的效果优于对照组，差异有统计学意义（Z=7.55，P<0.01）（图3）。

　　2.3.3患者生活质量 有4项[7，10，14-15]研究涉及将患者生活质量作为延续性护理干预脑卒中疗效的评价指标，其中有2项[7，14]研究采用改良后QOL量表总分进行评价，共178例，其中干预组89例，对照组89例。Meta分析结果显示，Chi2=3.77，P=0.05，I2=73%，采用随机效应模型；SMD=0.88，95%CI为0.25～1.50（P<0.01），表明延续性护理后患者生活质量优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.76，P<0.01）（图4）。

　　2.4 敏感性分析

　　以ADL作为观察指标，通过采用不同模型计算效应合并值进行敏感性分析，结果显示，WMD=21.55， 95%CI为20.42～22.68（P<0.01），与采用随机效应模型得到的数据WMD=20.09，95%CI（16.51～23.67）（P<0.01）比较，显示本评价结果较为稳定（图5）。

　　3 讨论

　　3.1开展对脑卒中患者延续性护理的意义

　　医疗技术的进步使脑卒中患者的死亡率降低，但我国近七成的脑卒中患者会出现各类的功能障碍甚至残疾。长期综合康复治疗是脑卒中后遗症的有效治疗方法，良好的自我护理能力对脑卒中患者至关重要[16]，但出院后患者的治疗依从性降低严重影响了康复效果[9]。延续性护理是医院到家庭的延续，由护士为出院患者制定全面的出院计划，强调随着时间和地点的变换，汇聚医院、社区和家庭等多方面的力量为患者提供全方位的服务，包括信息、管理和关系的连续，其主要针对有较高再入院率和出院后对居家护理仍有较高需求的患者[17-20]。

　　3.2脑卒中患者延续性护理干预效果分析

　　本研究汇总分析了近5年来已发表的多项延续性护理干预对脑卒中疗效影响的评价指标。共纳入11个RCT，共计1070例脑卒中患者，有8篇文献[5-6，8-12，15]采用ADL评分量表将日常生活能力作为延续性护理干预脑卒中疗效的评价指标，其中7篇文章干预时间为6个月，1篇为3个月。4篇文献[7，10，14-15]将患者生活质量作为延续性护理干预脑卒中疗效的评价指标，其中有2项研究[7，14]采用改良后QOL量表总分进行评价，结果表明院外的延续性性护理干预能够提高脑卒中患者的日常生活活动能力，提高生活质量，这与张秋实等[21]基于脑卒中连续性照护对患者日常生活能力的研究结论相同。有5篇文献[5，7-9，13]将患者治疗依从性作为延续性护理干预脑卒中疗效的评价指标，结果显示延续性护理干预能够促进脑卒中患者按时复诊、按时锻炼、合理饮食等，在治疗依从性上有了明显的提高。这与李小英等[4]探讨的延续性护理干预在脑卒中患者中的临床应用效果一致。 　　延续性护理在充分发挥护士对患者进行个案管理的基础上，通过不断督促和辅助患者在院外进行康复训练，帮助患者提高自我护理能力，但不强调为出院后的患者提供直接而长期的护理[22]。运用有效的随访了解脑卒中患者的近况，并随时给予个性化的宣教，强化患者的诊疗意识，尤其在患者出院较长时间就诊意识淡泊时，起到了督促和提醒的作用，改善了患者的遵医行为，提高了治疗的积极性，让患者在院外的康复过程中建立有效的自我管理机制[23]，保证患者在院外治疗时能够坚持合理锻炼，按时服药与复诊。本研究通过Meta分析证实延续性护理干预能够提高脑卒中患者的日常生活能力和院外康复依从性。但目前的研究显示，脑卒中患者的院外延续性护理缺乏一套系统全面的实施方案，多数医院与社区对患者的随访、管理“各起炉灶”，同时老年患者常患多种慢性病并伴有老年综合征，而目前的延续护理多采取以疾病为中心，而非以患者为中心的模式，因此，应加强对出院患者的院外指导，融汇多学科的合作，有效利用现有医疗资源，构建具体全面的院外延续护理模式[24-25]。同时对延续性护理的?^程质量监测，仍需进一步的实践探索。

　　3.3结论及其局限性

　　本研究旨在说明延续性护理干预对脑卒中患者治疗具有促进作用。但由于纳入分析的研究质量不高，均不同程度的存在选择性偏倚、测量偏倚以及未描述盲法等和Meta分析自身的局限性都可能影响本研究结果的论证强度。本研究今后仍需要开展更多大样本、高中心的RCT来验证。

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