浅谈责任制护理的体会

　　实际责任制护理的过程中，笔者经临床实践。总结了几点肤浅的体会，以响同道，为引玉之砖。

　　1如何提高护理病历书写的质量

　　1份高质量的护理病历，是对整个护理过程的精确描述和高度概括，是医学护理学、心理学等多学科知识的广泛结合，恰当应用的凝聚结果，责任护士，承担护理病历书写工作，是护理病历质量的保证者，笔者认为，要想提高护理病历书写质量，应着重解决以下三个问题。

　　1.1树立医学护理模式变化的意识，医学护理模式的变化，给护理工作增添了许多新的内容，如责任护士不仅要了解患者的病情，还要理解患者的心情，不仅要对患者的疾病进行护理还要对患者的身心进行护理，要想尽快地适应这一变化，笔者认为：首先，责任护士要树立医学护理模式变化的意识，接受医学护理模式变化的客观现实，转变旧观念，增强新意识，强化对工作的紧迫感和对患者的责任感；然后，责任护士要建立一套与责任护理相应的，系统、准确、完整的，能反映患者全部护理过程的，高质量对的护理病历。这是使责任护士尽快适应医学护理模式变化的最好方法，同时也是对责任护士业务素质优劣的检验。

　　1.2抓紧继续教育是解决护理病历书写质量的关键，护理病历书写，是责任制护理的重要内容之一，同时也是责任护士难以掌握的一项业务工作，它以医学基础理论为指导，并跟与护理相关的学科（心理学、医德学、社会医学等）相联系，再凭借丰富的临床经验，三者有机地结合，才能高质量地完成这一工作，现有的护理人员中，大多数医学基础理论较差，更没有学习过与医学护理相关的学科，工作中，很少总结临床护理经验，若让其写出高素质的护理病历，谈何容易，因此护理指导要抓紧她（他）们的在职继续教育，以提高她（他）们的业务水平，完善她（他）们的知识结构，只有如此，才能解决护理病历的书写质量问题。

　　1.3抓紧总结经验，是提高护理病历书写质量地基础，护理病历不同于医疗病历，应突出体现以患者为中心的整体护理观。1份高质量地完整病历，不仅可以反映出该患者在住院治疗期间，接受责任护理的全部过程，并且可以体现出书写者丰富的临床护理经验。因此，责任护士必须要抓紧临床实践，要求对护理过程中的每个环节，达到能充分理解，准确应用的水平。如措施、计划是否可行，依据的理论及针对性，评价是否正确，客观，提出的护理问题是否正确等；另外，要经常不断地对患者进行深刻了解，如此才能及时发现对其身心有影响的各种问题，据此有针对性地实施各种护理措施，最后，要及时对护理过程中的实践经验抓紧总结，找出差距，认真对待；加以完善，不断提高。严防照抄医疗病历，失去书写护理病历的意义，只有如此，才能提高护理病历的书写质量水平。

　　2如何确定护理问题

　　护理问题是针对患者提出的问题，无论任何人，都与生活环境，心理因素有密切的关系。因此，患者的临床症状，精神意志和体征表现也是不断变化，相互影响的，生理状态的变化，往往伴随着情绪的相应改变，所以要想确定患者的护理问题。责任护士首先要通过各种简易的诊断方法（问、视、意、叩、听、闻、切、按、摸、消等）进行要求，搜集有关资料，如症状、体征表现及机体的一般情况；生命体征、精神意识、肝脏功能，小便情况、皮膜、粘膜、瞳孔、舌象、脉搏、体温、血压、呼吸等；然后再进行分析、比较、综合、归纳，以此来确定护理问题，如：便秘、尿闭、失眠、多梦、易惊等，此为生理功能的改变，属影响患者生理功能的护理问题，生命体征改变，对引流管不适应，药物使用情况异常等，一般应有相对应的预兆，属需要观察和预防潜在危险的问题；对腰椎穿刺，胃液检查的知识缺乏，拒绝施术等，属护理配合治疗的问题；患病后，患者表现恐怖、怀疑、孤独、焦虑、急躁、悲观、厌世等，此为应激的心理反应，属影响患者心理平衡的护理问题；家庭不和睦，不支持，陪探人员过少，亲友不关心等，属家庭，社会因素协调的问题。

　　需要特别注意的是，因为患者的家庭，亲友和社会因素的影响，以及患者疾病的转归等需要护理的问题是动态的，所以，责任护士应该根据所出现的变化，及时提出相应的护理问题。如出血患者的出血期，主要护理问题是生命体征的改变，血容量不足，消除紧张情绪等；一旦出血控制，病情改变，则必须立即意识到，主要护理问题应该相应地改变或早期进食，增加营养、适当调补。

　　3责任制护理达标设想

　　3.1关系高度协调，责任护士以患者为中心，与各方面的关系高度协调。其中包括责任护士与辅助护士的关系，与护士长的关系，与主管医生的关系，相关科室的关系、与医院各部门的关系等。关系协调越高、协调面越广，满足患者需要的责任制护理工作就越完善。

　　3.2信息广泛交流 责任护士以患者为中心，与各方面的信息广泛交流，其中包括责任护士与辅助护士的信息、与护士长的信息、与主管医生的信息、与相关科室的信息、与医院各部门的信息、与社会各阶层的信息、与患者家属、亲友的信息等，信息交流面越广、交流学越高、满足患者需要的责任制护理工作就顺利。

　　3.3高素质胜任工作，责任护士素质高、胜任责任制护理工作。高素质包括责任护士业务素质高，心理素质高，身体素质高，医德素质高等。

　　3.4高水平进行工作，责任护士采用高水平护理效果，高水平包括管理水平高，设备水平高，科研水平高，使患者舒适，减轻痛苦的操作水平高，责任护士掌握患者身心变化的水平高，责任护士书写护理病历的水平高，责任护士有计划，有目的地自我完善，向最佳境界发展，提高的水平高等。

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