无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发肺性脑病昏迷患者的护理

　　肺性脑病昏迷是慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的危重表现，也是临床上患者死亡的重要原因，有创机械通气是其基本治疗措施。对于无创正压通气能否用于肺性脑病昏迷患者的治疗，一直存在争议。2004年6月～2012年12月我们收治COPD合并肺性脑病昏迷患者92例，其中52例因家属拒绝气管插管而给予双水平无创正压通气，取得了满意疗效，现将护理体会报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 选取2004年6月～2012年12月在我科住院治疗的92例慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病患者，患者均符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组关于COPD诊治指南（2007年修订版）中的诊断标准[1]，即因慢性阻塞性肺疾病引起高碳酸血症，并伴有昏迷。其中52例因患者家属拒绝有创通气而行双水平无创正压通气治疗为治疗组。其中男31例，女21例，年龄62～88岁，平均年龄（63.1±7.3）岁。以同期住院给予气管插管行有创通气治疗的40例患者为对照组，男23例，女17例，年龄53～81岁，平均年龄（63.0±8.0）岁。其性别及年龄差异均无统计学意义（P>0.05）。

　　1.2方法

　　1.2.1一般治疗 所有患者均同时给予抗感染、支气管扩张剂、祛痰、纠正水电解质紊乱及营养支持、充分引流痰液等综合治疗。

　　1.2.2机械通气 无创机械通气：使用BiPAP呼吸机（美国伟康），选择合适硅胶面罩正压通气，固定带应松紧适度，尽量避免漏气。设定参数如下：通气模式S/T，备用呼吸频率12～14次/min，吸气压力（IPAP）起始为10～12cmH2O，然后以2cmH2O/次逐渐递增，根据患者病情需要和耐受程度在2h内达12～18cmH2O，呼气压力（EPAP）4～6cmH2O，吸氧流量为2～8L/min，使经皮血氧饱和度（SpO2）≥90%。

　　有创机械通气：经气管插管行机械通气，除插管当时采用辅助控制通气方式（A-CMV），主要采用压力控制通气，即同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）+呼气末正压（PEEP）为主。

　　1.3评价指标 比较两组组治疗后意识障碍改善时间、动脉血气分析结果、机械通气时间、住院天数、病死率。

　　1.4统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1有创机械通气在短时间即可改善患者意识障碍，优于无创正压通气（P<0.05）。两组在病死率方面无显著性差异（P>0.05）。有创通气的住院天数及机械通气时间较无创正压通气明显延长（P<0.05）。见表1。

　　2.2治疗前后，两组血气分析结果均得以改善（P<0.05）。有创机械通气改善患者血气分析，优于无创正压通气（P<0.05）。见表2。

　　3 护理

　　3.1培训及管理 无创性正压机械通气（BiPAP）并非低水平普通人工通气，它同样对护理人员有较高要求，实施无创通气比有创通气更为艰辛。应对护理人员进行严格呼吸机通气治疗技术培训，要求护士掌握其基本原理及常用参数调节，护士必须熟练掌握操作后才能上机，管理者应规范操作规程。

　　3.2保持呼吸道通畅 治疗前及时清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止窒息的关键。昏迷患者多伴排痰障碍，通气过程中仔细观察、评估患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物的情况，确保呼吸道通畅，必要时留置口咽通气管。密切观察患者是否有喉间痰鸣音及呼吸困难，必要时予以定时吸痰。部分排痰困难患者可配合医生在床旁行纤维支气管镜下吸痰。

　　3.3密切观察病情变化 对于肺性脑病昏迷患者必须在呼吸监护病房实施治疗。使用24h多参数生理监护仪，严密观察患者心率、呼吸及血氧饱和度的变化，尤其是初开始1～2h内。若患者出现发绀加重，呼吸浅快，心率加快，血氧饱和度持续下降等，则提示无效通气，应立即报告医生，并协助采取抢救措施。

　　3.4并发症预防 ①局部皮肤的压伤：患者由于持续使用呼吸机或系带牵拉过紧的时间较长，且大多数患者年老瘦弱，皮肤免疫力相对较低，故容易造成鼻梁部、鼻翼两侧的面颊部、下颌部皮肤轻则压红、疼痛，重则糜烂、压疮形成。对持续使用无创呼吸机>24h的患者，预防性给予超薄压疮贴贴于受压部位，并在治疗间歇时及时协助患者按摩局部皮肤，有效地预防局部皮肤压疮的发生；②胃肠道胀气： 在保证氧饱和度的前提下，使用相对较低的吸气压力，可有效减少胃肠胀气。对于出现胃肠道胀气的患者，则协助顺时针按摩腹部，可口服二甲硅油片或四磨汤以缓解症状；如患者腹胀症状严重，影响进一步治疗，可留置胃管，行胃肠减压；③反流和误吸：保持抬高床头30°，对于鼻饲饮食患者使用微量泵24h不间断泵入肠内营养乳，可有效预防胃内容物反流误吸；④口咽部不适：因呼吸机不断大流量送气导致水分蒸发流失，故患者在使用呼吸机期间易出现口咽干燥，甚至出现口腔溃疡或糜烂。因此，须注意气道湿化，定期湿润口唇。对于生活不能自理患者要加强口腔护理，并密切观察患者口腔有无粘膜溃疡、糜烂等并发症。 　　3 讨论

　　有创机械通气治疗肺性脑病的临床价值早被认可，但是但气管插管常易并发呼吸机相关性肺炎、呼吸机依赖，导致拔管困难，延长住院时间，增加患者的痛苦及医疗费用，所以常常常被患者家属拒绝。目前将无创正压通气（NPPV）用于COPD急性加重期患者已达成共识，因早期应用可快速缓解病情、减少气管插管率、缩短平均住院日、减少并发症而被推荐为常规治疗手段，而其在肺性脑病昏迷患者中的应用一直存在争议。2007年中华医学会重症医学分会AECOPD指南中明确指出"意识不清、昏迷"为NPPV治疗的绝对禁忌证[1]。

　　临床上希望能够通过尝试无创正压通气，减少治疗肺性脑病的气管插管或气管切开以及相应的并发症，减少慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，从而减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。朱光发等[2]对家属放弃有创通气的严重呼吸衰竭患者尝试进行无创正压通气，认为无创通气治疗意识不清患者中安全有效，意识不清并不是NPPV治疗的绝对禁忌证。其对COPD等所致的重度呼吸衰竭也有显著疗效，不失为治疗不愿有创机械通气患者的有效替代手段。叶艳平等[3]对于AECOPD并严重肺性脑病意识不清患者，当家属要求放弃有创机械通气治疗时，NPPV可作为一种相对安全有效的治疗手段。

　　本研究发现在改善意识障碍及动脉血气结果方面，有创通气明显优于无创正压通气，但是有创通气的住院天数及机械通气时间较无创正压通气明显延长，而两组在病死率方面无显著性差异。有创通气虽然在短期内改善意识障碍及动脉血气结果疗效显著，但是相关并发症也随之增多，尤其是撤机困难最为常见。慢性呼吸功能不全是造成呼吸机依赖的主要原因，也是目前许多学者不积极主张对这类患者采用有创通气的原因之一。"意识不清、昏迷"曾为NPPV治疗的绝对禁忌证，但在患者不接受或因为经济因素等无法进行有创机械通气时，无创机械通气也是有益的，同样可以缩短治疗时间、减少住院费用、降低插管率和病死率[4]。Briones Claudett等人的研究也得出了同样的结论，认为意识不清不是NPPV治疗的禁忌证，呼吸衰竭导致的意识障碍患者应用NPPV治疗与意识清楚者同样有效[5]。

　　无创通气技术并不比有创通气简单，往往需要更耐心细致的操作与监护，医护人员的工作强度远远大于有创通气，它同样对护理人员有较高要求[6]，在这其中护理对于治疗能否成功至关重要。由于没有建立人工气道，排痰主要依靠患者的咳嗽。咳嗽排痰能力较差的患者，由于痰液阻塞而影响的疗效，也不利于感染的控制。尤其是处于昏迷状态的患者，可能因痰液阻塞窒息。所以我们在治疗期间，留置口咽通气管，定期经口鼻吸痰，这样做即可以清除口咽部分泌物，又可以在一定程度上刺激患者咳嗽，促使排痰[7]。

　　双水平无创正压通气和有创通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病疗效确切，都可作为抢救治疗肺性脑病的重要措施。对于不接受或因为病情、经济因素等无法进行有创机械通气的患者，尤其适宜。而积极、有效、规范的护理对治疗依从性、治疗效果及并发症防治方面均有极其重要的意义。

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