经桡动脉行冠状动脉内支架植入术围手术期护理体会

　　冠心病是一种循环系统疾病中的常见病，多发病，近年来冠心病患病率和死亡率不断上升，已成为危害人类健康和生命的"第一杀手"[1]，冠状动脉造影（CAG）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已被广大患者所接受。冠状动脉造影检查是临床诊断冠心病，判断冠状动脉病变范围以及实际严重程度的最准确方法[2]。CAG为广大医护人员评价病变程度提供帮助，更为治疗和观察护理提供客观依据。冠状动脉支架植入术是在经皮冠状动脉球囊扩张后的原狭窄部位置入支架，解除冠状动脉狭窄，改善心肌供血，从而达到治疗的目的。本科2013年10月～2015年6月接受经皮冠状动脉内支架置入术治疗的100例患者，经过护理人员精心的护理，患者均好转出院，现将护理体会报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 2013年10月～2015年6月在本科接受冠状动脉支架术患者100例。其中男71例，女29例，年龄在35～80岁，入选标准：①桡动脉搏动性较强；②Allen's试验阳性，即术者用双手同时压迫患者的桡动脉及尺动脉，让患者反复的握拳、放松，重复8～10次至手掌变白，然后松开尺动脉，如手掌颜色在10s内迅速由白变红或恢复正常，则Allen's试验阳性[3]。其中单支病变58例，双支病变33例，3支病变9例，平均住院为8d，手术均顺利。

　　1.2方法 PCI由医生操作进行，介入室护士积极配合完成手术，手术中密切观察心电监护及患者的病情及患者主诉。在局部麻醉下，由医生在患者右手腕部经桡动脉穿刺，插入动脉穿刺套管再置入造影导管送至主动脉根部，使导管顶端进入左、右冠状动脉开口，注入造影剂而使其显影[4]，TIMI血流分级：0级，无血流灌注，闭塞的血管远端无血流；Ⅰ级，造影剂部分通过，冠脉狭窄远端不能完全充盈；Ⅱ级，冠脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；Ⅲ级，冠脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，类同正常冠脉血流。冠状动脉狭窄大于70%或左冠状动脉主干大于50%的患者予冠状动脉介入治疗，利用特制球囊导管扩张病变的部位，再将带有支架的球囊导管送至病变部位，以大气压扩张球囊植入支架，支架将永久的嵌入患者冠状动脉内膜[5]。术后2～4h拔出桡动脉鞘管，穿刺部位覆盖无菌纱布并用TR-Band桡动脉加压器装置止血。

　　1.3治疗结果 桡动脉穿刺成功率97%，3例经桡动脉穿刺失败改为经肱动脉穿刺成功，经桡动脉穿者其中有3例发生右上肢血肿。

　　2 护理

　　2.1术前护理

　　2.1.1心理护理 冠心病患者造影或介入治疗的患者普遍存在明显的焦虑，因此术前疏导是保证手术成功的关键因素之一。在行介入诊疗前，应向患者介绍手术的过程，及术中可能出现的不适、并发症的原因及处理，通过与做过冠脉介入术后的患者进行交流，缓解患者紧张的心理，增强患者对治疗的信心，有助于促进患者在术中积极的配合，并嘱其充分休息，使其身心达到最佳的状态，从而更好的配合手术。

　　2.1.2术前准备 术前做好相关的辅助检查如：血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶、肌钙蛋白、电解质、表面抗原、超声心动图、18导联心电图等。术前备皮（以防经桡动脉穿刺失败改为股动脉穿刺），更衣，训练床上大小便，以防止术后不习惯床上大小便而出现尿潴留，便秘等。术前充分的抗凝血药物治疗，如阿司匹林、氯吡格雷口服。同时观察有无出血等不良反应。术前2h禁饮禁食，静脉留置针于左侧肢体，便于操作，患者术前晚保证充足的睡眠，对睡眠困难的患者可口服安定，保证充足的睡眠，术前排空膀胱，确保手术顺利进行。

　　2.2术中护理 协助患者摆好手术体位，常规消毒术侧皮肤，铺无菌巾，术中连接好心电监护，备好除颤仪，开通静脉通路，提前备好阿托品、多巴胺等各种药物，根据手术需要传递介入治疗所需的材料，术中密切观察心律、心率及血压的变化，防止发生心律失常、迷走神经反射、心包填塞等并发症的发生。遵医嘱予各种药物，保证插管、手术拔管的顺利实施，术中进行心理疏导，避免产生焦虑紧张的心理反应，密切观察心电监护，一旦发现异常反应立即告知术者，采取移动导管或药物干预等方法消除心律失常的诱因，询问患者有无心前区疼痛，球囊充盈时，多数患者出现胸部不适，一过性胸部疼痛，一般给予吸氧或球囊扩张速度减慢，胸痛症状逐渐缓解。持续胸痛者，多由于冠脉痉挛或血栓形成，必须及时处理，必要时将球囊导管抽空或撤出冠脉，以缓解胸痛[5]。

　　2.3术后护理

　　2.3.1密切观察生命体征的变化 患者入住CCU病房24～48h术侧肢体制动，持续心电监护，严密观察血压、心律、心率、体温的变化，患者回病房后立即行心电图1次，每30min监测患者心率、血压的变化，至病情稳定，血管迷走神经反射主要表现为面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、烦躁，伴迅速而严重的血压下降、心动过缓。观察双下肢皮肤的温度、颜色、足背动脉搏动情况，以防止动脉血栓的形成。观察患者出血、低血压、心律失常等并发症。每6h监测体温的变化，以监测有无切口感染。观察患者的尿量，保持静脉输液通畅，鼓励术后的患者饮水1000～2000ml，以利于造影剂的排出。

　　2.3.2术后抗凝药物的应用及护理 急性和亚急性血栓的形成是支架植入术最严重的并发症，严格而合理的抗凝治疗是预防动脉支架内血栓形成的关键。患者在行介入治疗前与阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙应用，术中继续予抗凝药治疗，术后予替罗非班静脉泵入、低分子肝素钙皮下注射、肠溶阿司匹林、氯吡格雷口服。观察穿刺处有无出血，皮下有无淤血、瘀斑、牙龈有无出血，有无血尿、黑便等出血征。 　　2.3.3术后穿刺肢体的护理 术后右上肢制动24h，伸直右上肢并垫软枕，使右手穿刺点比心脏高，以促进静脉回流。术后桡动脉穿刺处使用TR-Band桡动脉加压器，观察穿刺侧肢体局部有无渗血、血肿，手部皮肤的颜色、温度、活动情况等，若手指有麻木感、疼痛，提示压迫过紧，予松解压迫，加压器于术后6h撤除，这样既可以增加患者的舒适度，又可以减少血管的并发症，同时还可以减少护理人员的工作量。

　　2.3.4拔鞘管的护理 拔鞘管时密切观察患者是否有恶心、呕吐，大汗，面色苍白，心率减慢、血压降低等迷走神经反射。紧张和疼痛是诱发迷走神经反射的主要原因。具体的护理是：首先，拔鞘管前建立良好的静脉通道以充分的扩容，消除患者的紧张和恐惧的心情，对痛觉敏感的患者要在伤口处皮下注射50～100mg的利多卡因；其次，在拔鞘管的过程中细心观察患者的面色，问其是否有恶心或头晕不适的感觉，若发生血管迷走神经反射，应立即静脉快滴100～300ml的生理盐水，并静脉推注多巴胺和阿托品等药物。

　　2.3.5基础护理 给患者提供一个舒适的环境，避免不良刺激。限制探视，根据病情采取舒适的体位，告诉患者及家属卧床的目的是减少心肌耗氧，避免病情加重。同时，因为手术创伤，能量代谢成负氮平衡，影响心肌修复，因此应补充足够的能量，应计算热卡，通过口服和静脉补充以纠正正负氮失衡。保持皮肤清洁，包括口腔、肛周及女性会阴部保持清洁；绝对卧床期间，应定时翻身，保持骶尾部皮肤清洁，预防压疮的发生；给予粗纤维、清淡、低盐、低脂易消化的饮食，保持大便通畅，避免因用力排便而诱发心绞痛和恶性心律失常。

　　2.3.6做好专科护理 护理人员必须熟悉PCI术后相关的专科知识，应清楚急性心肌梗死（AMI）心电图的基本图形及动态变化规律，能识别恶性心律失常的波形。护士在心电监护时，要保持高度警觉性和敏感性，发现异常要及时记录并通知医师提前处理。不仅要了解患者的基本病情，而且要熟悉其重要检查结果，如冠脉造影显示其冠脉主干还是其分支梗塞，PCI术后血流再灌注情况。同时关注CK-MB、cTnT应随心肌血流再灌注心肌细胞而下降，血电解质如血钾、血镁与心律失常等密切相关，故应特别关注反复检查。

　　3 小结

　　近年来，冠状动脉支架植入术已成为救治冠心病患者的重要手段，而经桡动脉穿刺介入治疗冠心病其优点：手术前不需要备皮，拔除动脉鞘管后便于压迫；手术后穿刺点情况方便观察；患者手术后不需卧床过久，从而不会因卧床时间长引起腰酸背痛，但这也是一个创伤性手术，也有一定的风险。因此，护理人员应做好充分的术前准备，术中严密监测，术后监护生命体征，密切观察病情，倾听患者的主诉，及时而细致的护理观察，正确的护理操作，正确的识别心室电风暴的预警信号，及时实施正确而有效的救治措施是手术成功的关键。

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