腹腔镜微创保胆取石术93例护理体会

　　随着腹腔镜技术和微创理念的发展，胆囊结石的外科治疗已护理人员术前应给患者做好心理护理及思想工作，使患者以积极的心态面对治疗，有利于手术的顺利进行，并加强术后护理，指导合理饮食，防止复发，严密观察患者的病情变化，及早发现并发症及时处理，这对患者术后的病情恢复有非常重要意义。

　　从单纯的切除胆囊变为切胆和保胆之争[1]。随着对胆囊功能认识的不断深入，开展保胆手术的医院越来越多，同时很多胆囊结石患者主动要求行保胆取石手术。在此大环境下本院于2009年11月～2015年5月选择性开展了腹腔镜微创保胆取石术93例，护理体会总结如下。

　　1 临床资料

　　本组93例，女性55例，男性38例。年龄18～45岁。平均年龄35岁。间歇性右上腹痛发作2d～3年余59例，无症状胆囊结石发现1～4年34例。术前B超均提示胆汁透声好。胆囊内单发结石53例，结石大小1～2.5cm。多发结石40例，大小0.5～1.8cm。最多1例胆囊内取出结石19枚。空腹B超及餐后30minB超对比胆囊收缩率E>30%。所有病例无心肺功能不全者，无糖尿病患者。93例手术保胆取石均顺利完成，手术时间50～75min，平均61min，术后均恢复良好 ， 术后第2d进食，3～5d出院，术后平均住院时间2.8d。开展的前5例手术术后常规放置肝下引流管1根，未见胆漏发生，其后88例均未放置腹腔引流，无漏胆、 出血等并发症发生。术后感染2例，保守治疗治愈，术后常规口服优思弗3～6个月（未生育者不建议优思弗治疗，因有致畸作用）。3个月～9年复查彩超结石复发8例，7例保守治疗，1例行腹腔镜胆囊切除术治愈。

　　2 术前护理

　　2.1术前心理护理 新技术相关护理：术前心理护理是微创保胆手术围术期护理的重点，有可能会影响患者的治疗方案，从而放弃保胆手术。很多患者有担心，猜忌等心理，还有对新技术、新事物的不信任。护理工作人员应根据患者出现的不同心理情绪给予患者相应的心理护理，要熟练掌握保胆手术优点：保留了人体重要器官，胆囊的功能是不可替代的；切除胆囊有可能出现胆汁反流性胃炎、食管炎；消化不良、腹泻；胆总管结石发生率增加10%[2]；结肠癌发病率升高等并发症[3]。详细讲解保胆的适应症。而高龄及怀疑胆囊恶变者为绝对禁忌症。糖尿病等代谢性疾病不建议行保胆取石手术。保胆术后结石复发比例在5%～8%左右[4]是不可回避的问题等等。让患者在充分认知的情况下，选择手术方式。

　　常规手术前护理：患者对于手术及麻醉具有天生的恐惧感，对于医院环境，特别是手术室环境的不适应常常会出现过度紧张、失眠、血压升高，心率加快、心律失常等情况出现。因此需要我们术前做好患者的心理疏导，让患者在住院期间不要离院，建议家属术前24h陪护，以迅速适应医院环境。用较多的时间与其沟通、交流，让他（她）们对医护人员有亲切感、信任感。这样可以缓解患者的焦虑、恐惧心理，减轻术前、术中应激反应，促进术后早期康复。

　　2.2术前准备 完善常规术前准备，如脐部清洁、备皮，抗生素皮试，留置针备用，高血压患者控制血压在适当范围，嘱患者术晨禁食、禁水。降压药、保护心肌等药物术晨以最少量水服下等，以保障手术顺利、有序进行，避免因术前准备不充分而导致手术暂停等情况的发生。

　　3 术后护理

　　3.1术后基础护理 术后监测：在完成手术后，仍要对患者的各项身体指标及生命体征进行严密监护，并定期记录，以评估患者病情的改善情况，同时，医护人员要告知患者在手术后会出现的各种不良反应，以使患者有充分的心理准备，消除不安。

　　早期活动：患者完全清醒后6～8h后可适当下床活动，以促进胃肠功能恢复，医护人员应向患者讲明早期活动的重要性，在术后第2d，患者可以增加胸廓扩张复读，以免肺不张，坠积性肺炎，也有利于肺部分泌物的顺利排出，同时也可以减少腹部胀气，预防肠黏在一起，促进伤口的愈合，降低下肢深静脉血栓发生率等。

　　饮食指导：因手术不涉及胃肠道，术后第1d即可半流质饮食，但应避免食用产气食物，防止术后肠胀气，因为手术保留了胆囊术后第2d开始即可正常饮食，但应合理膳食，避免暴饮暴食、高脂饮食，禁酒、禁烟。

　　3.2并发症护理 胆漏：胆漏是腹腔镜最常见最严重的并发症之一，术后严密观察患者腹部疼痛情况，腹膜刺激征，若患者腹部疼痛剧烈，难忍且合并腹膜刺激征，并有体温高，白细胞计数增高等毒性症状，则应考虑胆漏的可能[5]，应及时通知负责医师采取对症措施。腹腔镜保胆取石术后一般不放置引流管，因此患者主诉及体征尤为重要。

　　感染：保胆手术不可避免会导致胆汁外溢进入腹腔，有导致腹腔感染可能。故术后需要常规使用抗生素。如果手术中冲洗不彻底，患者术后就可能会出现体温高，白细胞计数增高、脐部切口红肿、疼痛，腹腔间隙内脓肿形成等毒性症状，则应考虑感染的可能，需要及时汇报医生，及时处理。

　　出血：术后出血的常见原因为trocar穿刺孔血管损伤，胆囊创面缝合不紧引起小动脉持续出血。因此应严密监测生命体征，观察患者面色，末梢循环等情况，注意有无休克症状，有腹腔引流管者严密观察引流液的颜色，量，性质。一旦引流管内流出大量鲜血或生命体征变化，应立即告知医生。

　　4 出院指导

　　恢复良好无明显并发症者一般可术后2～3d出院，护理工作人员应该给予一定合理的出院指导，告知患者出院后应该多运动，合理膳食，避免暴饮暴食、高脂饮食，禁忌过量饮酒、大量吸烟。

　　为了有效预防结石复发需要口服熊脱氧胆酸（优思弗）2片qd，3～6个月，以及服药的重要性和注意事项。术后3个月，6个月来院复查彩超，以后体检1次/年[6]。

　　5 讨论

　　胆囊作为机体的一个器官，其功能日益受到重视，通过对胆囊切除患者的术后随访我们认识到切除胆囊后可引起一系列并发症，而保胆手术可以有效避免上述情况发生，腹腔镜保胆手术是一项新技术，作为护士必须要懂得保胆手术的理论知识，全面了解手术过程，配合临床医生的工作，由于患者对新技术了解甚少，对手术存在疑虑，护理人员术前应给患者做好心理护理及思想工作，使患者以积极的心态面对治疗，有利于手术的顺利进行，并加强术后护理，指导合理饮食，防止复发，严密观察患者的病情变化，及早发现并发症及时处理，这对患者术后的病情恢复有非常重要意义。

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