有创机械通气肠内营养误吸最新护理进展

　　因有创机械通气而引发的肠内营养误吸是指在有创机械通气过程中由于患者体内胸内压增高使得其腹内压也伴之升高，肠内压与腹内压的增高直接减缓了人体胃肠道的正常蠕动，进而使得胃部大量潴留发生误吸或反流。而肠内营养误吸对患者的预后以及其生存质量又有着很大的影响，严重者往往会出现窒息或是死亡。由程安琪，夏欣华等人的报道可知[1]，因有创机械通气患者肠内营养出现误吸或是反流的发生率达56.7%。严重威胁着患者的健康安全。因此，进一步探究有效的护理措施对因有创机械通气而引发的营养误吸十分必要。

　　1 有创机械通气肠内营养误吸现状

　　近年来，随着肠内营养的广泛应用，加之临床上越来越多的有创机械通气患者的出现，使得在有创机械通气下的肠内营养供给也越发增多。尤其是在ICU、儿科以及呼吸内科等科室有创机械通气肠内营养误吸的发生率更高，国内外医疗研究人员对有创机械通气肠内营养误吸的研究也与日俱增，大量研究表明[2]，有效的护理措施能够显著降低有创机械通气肠内营养误吸的发生率，而我国对有关有创机械通气肠内营养误吸的护理研究也取得了显著的成就。

　　2 有创机械通气肠内营养误吸的判定标准

　　临床上将患者在进食（有时也在非进食）期将不定量的固、液体食物吞咽入人体声门以下的症状称之为误吸。误吸的判定标准要严格根据患者临床症状及体征变化进行判断[3]，具体为：患者出现明显的气促，自患者口鼻溢出大量胃内容物包含液体、固体；经检查患者血氧饱和度短时间内大幅下降，心率明显加快；同时，患者肺部暇音明显增多，患者气道有吸出的胃内容物等。而有创机械通气肠内营养误吸即是患者在接受有创机械通气过程中，发生误吸的状况称为有创机械通气营养误吸。

　　3 有创机械通气肠内营养误吸的发生原因

　　临床研究表明，导致有创机械通气肠内营养误吸的因素有很多，临床实践中常见的主要有以下几种：①给患者进行有创机械通气后，患者卧位不当引起的误吸。进行有创通气的患者如长时间采用同一个姿势如仰卧位或者平卧位时以及患者仰卧位时其床头的角度过低均易导致患者进食时食物返流以及误吸[4]。通过鼻导管进食时若患者处于平卧位，其食管和胃处于同一水平线上，那么通过鼻导管的营养液就会顺着食管返流入气管与支气管，从而引起误吸。②气管管道的刺激以及移位。患者进行有创器械通气时由于机械刺激呼吸道以及口腔内腺体分泌唾液或其他分泌物，呼吸道内的液体等分泌物增多，使患者感到恶心、呕吐进而引发返流；而通过鼻孔留置营养管可引起患者消化道内环境如酸碱度等的改变，更为重要的是生理结构也存在不同程度的改变，进而引起患者食管扩增，营养液经食管流进胃后食管下括约肌关闭不全导致流进胃内的营养液返流至气管以及支气管导致误吸。根据相关研究显示[5]，留置的营养管直径的大小与贲门括约肌关闭的程度直接相关，采用的营养管越大，返流发生率越高。甚至于有些患者在留置营养管过程中进行翻身或者胸部相关的物理治疗如患者遭受刺激时自行将营养管拔出引起营养管的移位，进而发生误吸。③患者胃内容物大量潴留。进行有创机械通气的患者由于机械的刺激常会引起消化系统处于应激状态，此时的胃黏膜缺血缺氧，胃肠道内平滑肌慢波的频率和幅度均有所降低，肠蠕动几乎消失，胃也处于一种瘫痪的状态，经营养管流进的营养液几乎潴留于胃内，因此当患者进行有创机械通气时由于机械的刺激作用导致腹内压升高进而引起胃内容物返流至气管内引起误吸。④进食量、进食速度以及进食的间隔时间。有创机械通气患者通过留置胃导管进食，其食管括约肌的功能必定较正常人的功能稍弱，如此时给患者注入营养液的量过大、速度过快以及进食的时间过短都会引起胃内容物增多进而引起其内压增大，刺激分布在胃底和胃体周围的交感以及副交感神经，使患者出现恶心、呕吐以及胃内容物返流进而引起误吸。⑤药物的使用：在实行有创机械通气过程中常给予麻醉药，这些麻醉药往往具有镇静、镇痛等作用，使患者处于一种昏睡的状态；此时患者咽部的知觉消失，吞咽反射等咽部各种浅发射消失进而引起呼吸道内的纤毛摆动减弱，使患者呼吸道清除功能减弱，最终导致机械刺激呼吸道腺体分泌的液体不能有效及时的排出加上胃内容物的返流增加了误吸的发生率。⑥有创通气所致患者气管生理功能的变化。目前的有创机械通气通常是指对患者实施气管切开或者气管插管进行体外的人工通气[6]。有创机械通气的实施往往可抑制患者咽喉部有关的功能如很多保护性的反射；此外还会因为气管内的套管而压迫上端的食管括约肌，引起机体内胃内容物极易返流入食管进而流入气管引起误吸；此外，还可以使患者腹内压增加，进而大大增加误吸的发生率。

　　上述陈述的种种引发患者误吸的主要原因，很有必要对患者发生误吸的原因采取针对性的对症措施，降低患者发生误吸的发生率。

　　4 防范误吸的相应措施

　　针对上述相关的因素，采取相应的防范措施防止误吸的发生：①务必叮嘱患者采取适宜的体位。嘱咐患者在仰卧位或者平卧位时不能吞咽唾液等分泌物，而且此体位对食管清除返流的胃内容物极其不利。患者平卧位时其食管和胃在同一水平线上，患者通过鼻饲管进食，其食物极易潴留于患者的食管下段以及胃贲门处以及胃底处，再加上营养管的留置不同程度上损伤胃贲门以及食管括约肌的屏障作用，从而使胃内沿食管至咽喉进入气管引起误吸[7]。因此，有创机械通气患者留置营养管进食时切勿采用平卧位，避免引发胃内容物的返流进而引起误吸。②务必保证营养管的正确位置。当留置的胃管不在正常的位置时，发生误吸的发生率会显著上升，特别是正处于昏迷或者采用镇静、镇痛药的患者，由于各种原因其胃管极易移位入气管；并且胃管插入的长度越短越容易发生误吸。目前根据相关研究结果[8，9]，建议在目前的基础上将胃管再向胃内延伸，保证胃管抵达处至少在胃体部，才能保证所注入的食物不轻易返流入食管。此外，在进食前后均需固定好胃管并在胃管上做好标记，以便交班的医务人员了解患者胃管的位置以及具体的情况。③选择适合的营养管直径的大小。应选取质地柔软、弹性较好以及直径较小的营养管，并给予适宜的口腔护理等基础护理措施，以减少由于留置营养管所给患者带来的不适。④营养液注入方式以及温度的选择。依据患者具体的病情选取合适的营养液的注入方式以及注入的温度。根据相关报道，灌注和滴注以及泵入三种注入方法中导致胃内容物返流的发生率最低的为泵入法，发生率最高的为灌注法，因此优先考虑泵入法[10，11]。给患者注入营养液时其浓度原则上是从低到高，量是由少至多，由慢到快，并适当使用电子加温器，使注入的营养液始终保持温度在37～40℃，降低营养液温度过低对体内胃黏膜的刺激作用。并且时刻观察患者是否出现胃内容物返流导致误吸的情况，根据患者的情况适时调整摄入量。⑤动态监测胃内容物残留量。胃内容物过多可直接引起胃内容物返流以至于误吸，目前在临床多采用通过测量胃残余量来了解胃肠功能的情况：当胃残余量在150～200ml，应该暂禁食服用促胃动力药物。医务人员在每次注入食物之前应先回抽查看胃内容物，如胃内容物在150ml以下则可以继续注入食物。如进行持续泵入营养液的患者应该在泵入之后每隔2h测量1次胃内容物的残留量，如小于100ml时可继续泵入，如大于100ml应停止继续泵入，并同时观察和遵照医嘱用药。⑥进行必要的气管导管气囊压的监测。对有创通气患者使用气管导管气囊不仅可有效地固定气管导管，还可以预防胃内容物的返流，气囊压力增大过度可损伤气管，过小则易导致误吸。有关报道显示[12～15]，气管导管的气囊压在25～30cm水柱之间为最佳，低于或者超过这个范围均易引起误吸。因此，对有创机械通气的患者应该给予动态监测气囊压，主张每位患者每隔4h检查一次气管导管气囊压，这样可显著降低误吸的发生率。⑦选择适当的吸痰机会，保持呼吸道的通畅。完成有创机械通气后，在进行插入胃管之前务必先将患者呼吸道内的各种分泌物包括唾液、痰等抽吸干净，并且嘱咐患者以及家属在注入食物时以及之后的30min内禁止进行翻身、吸痰以及胸部物理治疗等措施，以免胃内容物返流入气管引起误吸。在注入食物过程中或者之后的30min内发生误吸应该马上实施气道吸引，以保持呼吸道的通畅。 　　综上所述，进行有创机械通气后的患者发生误吸的原因有很多，并且其发生率远高于呼吸功能正常的患者，因此也极易引起吸入性肺炎，使患者依靠机械呼吸以及住院的时间有所延长。因此，对患者进行肠内营养的过程中，应该对患者的病情进行估计并且要实施及时有效的防御措施来预防误吸的发生，以增加患者的救活率以及生活质量。

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