快速康复外科理念在HoLEP术围手术期护理中的应用

　　[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）05（c）-0143-04

　　[Abstract] Objective To study the application effect of fast track surgery in perioperative nursing of patients with transurethral holmium laser enucleation of the prostate. Methods 89 cases of patients with bladder outlet obstruction （BOO） caused by benign prostatic hyperplasia （BPH） admitted and treated in our hospital from 2014 to 2015 were retrospectively analyzed and were treated with transurethral holmium laser enucleation of the prostate， the advanced fast track surgery was applied in the perioperative period， the measures including adequately preoperative preparation， psychological counseling， intraoperative warming， unobstructed lavage， ensuring postoperative sleep， indwelling analgesic pump， early postoperative feeding and early catheter removal， prevention and treatment of postoperative complications and do a good job in postoperative health guidance and discharge guidance were taken， and the extubation time， length of stay， improvement of symptoms and incidence rate of complications were observed after operation. Results The recovery of 89 cases of patients with holmium laser enucleation of prostate was good， recurrent hyphema occurred to 1 case after operation， urinary tract infection occurred to 5 cases after operation， transient and urge urinary incontinence occurred to 10 cases， and all patients were discharged after conservative treatment. Conclusion The fast track surgery in guiding perioperative treatment of HoLEP operation can reduce the operative complications and promote postoperative recovery of patients.

　　[Key words] Fast track surgery； Transurethral holmium laser enucleation of the prostate（HoLEP）； Perioperative period； Nursing

　　随着我国医疗水平提高，居民平均寿命的延长，老年男性比例越来越高，而良性前列腺增生症（Benign Prostate Hyperplasia， BPH）作为老年男性常见的泌尿系统疾病，其发病率也逐年增高，给居民的健康带来了极大的危害。经尿道前列腺钬激光剜除术（Holmiun Laser Enucleation of the Prostate， HoLEP）正逐步替代传统电切成为新一代的金标准[1]。因该术式有区别于既往术式，故给围手术期临床护理工作带来了更多的要求，更大的挑战。快速康复外科（Fast-track surgery， FTS）是指在围手术期应用各种已经证实的有效的方法，减少手术应激和并发症，为加快患者术后康复而采取的一系列的优化措施[2]，近年来随着FTS理念的普及，其越来越被临床医生接受，并广泛运用。Cerantola [3]研究表明，目前FTS理论在泌尿外科应用比较少，循证证据还不充足。该院2014年8月―2015年8月前列腺钬激光剜除术89例患者，在围手术期内应用快速康复理念，取得良好效果，现报道如下。 　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　整群选取回顾性分析该院2014年8月―2015年8月收治的男性患者89例，临床资料均得到患者签字同意，用于临床科研，并得到伦理委员会的批准。所有患者均有门急诊收入住院部的患者，均为BPH导致排尿困难的患者，病程1～12年，平均3年，年龄范围55～89岁，平均69岁，61名患者患有不同程度并发症（泌尿系感染31例，膀胱结石12例，急性尿潴留15例，梗阻性肾病3例），42名患者合并有不同程度的各类内科疾病（高血压、冠心病、糖尿病脑梗后遗症等）。前列腺体积（B超测量，V=左右径×上下径×前后径× 0.52）40～134 mL，平均体积75 mL。国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score， IPSS）14～34分，平均25分，所有患者经病史询问、体格检查、辅助检查等，明确诊断为良性前列腺增生并明确手术指征，经严格精心的术前准备后，该组所有的患者均采用HoLEP治疗，术后病理证实为良性前列腺增生。

　　2 围手术期护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 心理调整 为了发挥快速康复外科的优势，应做到术前与患者充分沟通，了解患者的基本病情及心理状态，向患者和家属告知目前病情、手术原因、手术方案、麻醉方式以及围手术期的护理措施、注意要点及患方需要配合的内容，减轻患者焦虑，提高患者依从性及合作性。

　　2.1.2 术前准备 指导患者术前学习如何深呼吸，指导正确拍背咳痰，术前饮食宜清淡，易消化，富含纤维素，保证足够能量，及时治疗便秘，术前练习在床上使用便盆排便。指导患者正确有效进行提肛锻炼，以备术后尿失禁需行锻炼。不常规清肠，术前晚餐进食流质后禁食，术前4～6 h禁饮。

　　2.2 术中护理

　　2.2.1 病人准备 病人入室前，检查手术室温度湿度，检查手术床固定情况，必要时应使用加温垫。病人推入手术室之后，观察患者情况并适当安慰，进行三方查对。开放静脉通路，检测生命体征，麻醉妥善后摆放膀胱截石位并妥善固定，注意避免不良肢体摆放造成压迫缺血。

　　2.2.2 仪器设备准备 术前检查显示器、钬激光及粉碎机的性能并妥善连接，摆放在患者一侧。冲洗袋悬挂于高于病人膀胱60 cm的高度，保证灌洗压力维持在5.89 kPa，并位于患者监视器对侧，当患者高龄、体弱或术中出现低体温时，应对冲洗液加温。

　　2.2.3 手术过程配合与护理 手术进行时，保证进水管与出水管通畅，及时更换冲洗袋并排气确保冲洗液不断保持主刀视野清晰。当主刀医生进行激光切开时调节钬激光能量2.0，频率50，使激光达到最大功率100 w，当主刀进行激光止血时调节钬激光能量0.3～0.5，频率25。当前列腺腺体被剜下并推入膀胱后，协助手术医生迅速连接粉碎器并保证进出水及粉碎器流出管通常，直至前列将膀胱内腺体组织粉碎后吸出。置入F22三腔尿管，气囊注水20～40 mL，迅速连接冲洗袋并保证导尿管通畅。

　　2.2.4 术中注意点 适当控制手术时间，避免冲洗水压过高，如出血量大应及时补充血容量，输血时使用加温皮条，检测血糖、电解质等并及时调整，对于年龄偏大、心肺功能较差、合并症较多的患者，应多加注意。

　　2.3 术后护理

　　2.3.1 术后过床 过床时应动作轻柔，避免突然剧烈改变体位以防止尿管脱落、前列腺创面出血等情况。

　　2.3.2 生命体征监测 术后密切监测患者生命体征，术后6 h 内每小时监测血压，6 h 后改每q6 h；注意观察患者有无恶心、呕吐、呼吸困难、胸闷气促、手足冰冷、反应淡漠等情况，如发现应及时报告医生并积极处理[4]。

　　2.3.3 管道护理，保持冲洗通畅 妥善固定三腔导尿管并保持通畅，注意观察冲洗液颜色性状，以淡粉色或透明清凉为宜，根据不同情况及时调整冲洗速度，既要防止冲洗速度过快对患者循环或体温带来不利影响[5]，但也应避免冲洗过慢，此时膀胱内压力较小，不易冲净膀胱内血凝块及残存组织碎片，如颜色深红经调快冲洗仍无改善则说明存在活动性出血且量大，应及时通知医师，应用止血药及冰冻盐水进行膀胱冲洗处理，若仍无效，应考虑手术止血。当三腔导尿管堵塞或不通畅时，应警惕膀胱血块堵塞，可高压冲洗抽吸或更换导尿管[6]。术后1～2 d内用生理盐水持续膀胱冲洗，一般留置F22三腔导尿管2～3 d，对于较大前列腺，可以适当延长留置时间。

　　2.3.4 术后镇痛 镇痛是FTS的重要环节，术后进行有效镇痛可以减少因疼痛引起的应激反应，提高患者舒适度，改善患者心理状态，有助于患者更好的康复[3，7]。术后患者多使用自控式的静脉麻醉泵，并辅以非阿片类或阿片类止痛药的多模式止痛方法。护理人员在指导患者正确使用药物镇痛的同时，还应鼓励患者采用非药物的方式分散注意力，如看书读报聊天等。

　　2.3.5 早期进食 待患者麻醉清醒后可给予少量饮水，肛门排气后即可开始进食流质或半流质。应告知患者早期进食的重要性及必要性，打消患者疑虑。但也应劝阻患者过多过快进食或不恰当进食，避免术后肠胀气甚至动力性肠梗阻。

　　2.3.6 早期拔管 FTS主张术后早期拔除各类导管，有研究表明，各类引流管均会增加感染机会，延缓患者术后早期锻炼，影响患者早期康复[8]。在该组患者中，当前列腺体积小于40 mL时，术后1～2 d拔除导尿管，当前列腺体积大于40 mL时，则术后第3～4天拔除尿管。拔管后，1例患者出现严重血尿需再次留置导尿管并冲洗后顺利拔管，10例患者出现短暂性急迫性尿失禁经康复理疗后好转，余患者均恢复良好。

　　2.3.7 并发症观察及预防 ①膀胱痉挛：由于手术的创伤，三腔导尿管刺激膀胱三角，以及手术后大量低温冲洗液快速进入膀胱引起。可表现为尿道口疼痛、强烈尿意、下腹部胀痛、导尿管周围溢尿、膀胱冲洗不通畅或冲洗液血色加深[9]。护士及时向患者解释痉挛的原因，适当减慢冲洗液速度或改用温水冲洗，镇痛泵追加单次剂量，或遵医嘱给予解痉止痛药，调整导尿管位置。本组有25例膀胱痉挛，经治疗后都得到了有效的缓解。②下肢静脉血栓：术前给患者穿合适的弹力袜，术后全麻清醒回到病房后可为患者按摩双下肢或进行四肢被动运动，6 h后督促患者主动翻身或协助取患者侧卧位或半卧位，定时定量做踝泵运动，促进下肢血液循环。停止膀胱冲洗后，应鼓励并协助患者早期下床活动，活动应逐步过渡，循序渐进，同时还应注意软化大便，及时治疗便秘，预防潜在的血栓脱落[10]。③预防感染：术后常规使用抗生素预防感染，密切注意患者体温变化情况，及时查血常规、CRP等。对术前肺功能检查肺活量欠缺的患者或有轻度肺部感染的患者，术前禁烟，训练咳痰，必要时雾化。术中注意患者氧和，及时吸痰。术后协助患者翻身拍背有效咳嗽，使用化痰药物，必要时雾化吸入药物以助化痰咳痰。会阴护理时严格执行无菌操作原则，保持尿道口清洁，应防止尿液反流，定期更换集尿袋，术后早期拔除导尿管，可降低感染的风险，并有利于患者早期下床活动锻炼[3]。④尿失禁的预防和处理：术后重视对尿管的护理，选择相溶性较好的硅胶管，粗细合适。尿道口周围常规消毒，避免逆行感染。当拔导尿管后出现尿失禁时，应明确区分为急迫性尿失禁或是其他类型尿失禁。急迫性尿失禁多见，多为暂时性，出现后可给予患者相应药物控制，同时指导患者做盆底功能训练，做提肛运动，以锻炼膀胱括约肌的功能，如仍不能有效缓解，可使用盆底生物反馈治疗仪刺激并锻炼盆底功能以治疗尿失禁[11]。术后有10例患者发生轻度尿失禁症状，经上述治疗后均得到有效缓解并治愈。 　　3 出院指导

　　出院后嘱咐患者多饮水，保证每日饮水量及尿量，不憋尿。饮食方面忌烟、忌酒，忌食辛辣刺激的食物，多食高纤维素、易消化食物及新鲜的果蔬。保持大便通畅，当排便困难时，不可用力大便，以免引起前列腺创面出血。预防感冒，注意保暖。注意适度运动，但应避免剧烈运动，避免久坐，不坐软凳及沙发。术后3个月内禁性生活，不骑自行车，不做骑跨动作。按照医嘱或康复师安排做定时做盆底功能锻炼，定期门诊随访复查。

　　89例患者经术前充分准备，手术过程顺利，术后恢复良好，IPSS评分由术前平均25分（14～34分）下降至术后平均12分（8～18分），下降幅度108%；术后1～4 d后拔除导尿管，平均2.6 d，1例早期拔除导尿管后再次出血，经重新留置导尿管、加快冲洗速度、使用止血药后症状好转；5例患者出现尿路感染，经多饮水，增加尿量，适当抗感染治疗后均好转；10例出现暂时性急迫性尿失禁，经口服药物+盆底功能锻炼+盆底生物反馈治疗仪治疗后均康复出院。术后住院天数4～5 d，平均住院总住院日为7.6 d，所有患者均顺利出院。

　　4 讨论

　　前列腺增生属于临床常见疾病，以中老年男性患者较为多见，且发病率有逐年上升的趋势，且老年人合并心脑血管疾病、糖尿病等疾病者多，给治疗带来很多不可预知的风险，也给我国居民健康工作带来极大的挑战。前列腺增生主要采用腔内微创手术，已基本替代开放性手术，目前良性前列腺增生微创手术的金标准为经尿道前列腺等离子电切术，但其仍有一定的概率发生术中术后大出血、电切综合征、术后各种并发症[1]。近年来，随着HoLEP技术的成熟，其出血少、疼痛轻、手术时间短、恢复快、并发症少及术后长期的良好预后等优点逐渐显现，已逐渐替代其他术式成为微创手术治疗BPH的金标准[1， 12]。但HoLEP作为新兴技术，用于临床的时间不长，尚未被广泛普及，护理人员更是相对陌生[5]，而一台手术的成败，与护理工作密不可分，好的护理可以使患者术前准备更加完善，手术过程更加流畅，术后恢复更加快速。既往有研究显示，在不将快速康复理引入围手术期管理情况下，TURP或HoLEP术后带管时间为3～6 d，明显长于我们研究中的2.6 d；而平均住院时间为8～10 d，也明显长于该研究中的7.6 d；IPSS评分下降幅度70%～120%，与该研究中的108%相比，两者之间差异无统计学意义；并发症方面，该研究因引起快速康复外科理念，提倡术后早期进食、活动、拔管，故无一例深静脉血栓发生，与不引入快速康复外科理念组有统计学差异（0 VS 0.1%～0.4%），术后尿路感染也明显减少（5.6% VS 8%～17%）[13-14]。我们的研究揭示：前列腺增生患者行HoLEP手术，围手术期治疗中应用快速康复外科理念，做好术前心理疏导、术前准备，术中与手术医生密切配合，协助术后过床，鼓励患者术后早期活动，保证患者膀胱冲洗通畅有效，有效镇痛，术后早期进食，早期拔管，防治术后并发症，术后盆底功能锻炼，健康宣教和个性化出院指导等，可以明显使手术过程顺利，提高患者的疗效，提高手术成功率，减少手术的并发症，缩短住院天数，有助于患者术后顺利康复。该实验不足之处是：①样本数量较少，不能完全代表总体。②仅设置了实验组，未设置对照组，不能达到组间比较的目的。③该实验为回顾性分析，未采取较能反映真实情况的前瞻性队列研究。在进一步的研究中，我们要针对这些不足之处加以改进，设计前瞻性随机分组对照实验，以更好地反映实际情况。

　　综上所述，HoLEP有望成为新一代BPH手术的金标准，围手术期护理是手术成败关键之一，而将快速康复外科理念应用于护理工作后，能更好地提高手术成功率，减少手术的并发症，提升患者舒适度，帮助患者更好地康复。在不久的将来，快速康复外科理念必将越来越广泛的用于HoLEP术后护理工作中。

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