综合性护理干预在脑卒中相关性肺炎中的应用研究

　　[摘要] 目的 探讨早期综合性护理干预对脑卒中相关性肺炎的影响。 方法 选取本院重症医学科收治的111例存在意识障碍的脑卒中患者，按照综合性护理和常规护理随机分为两组，其中对照组采用常规护理，综合组在此基础上给予综合性护理干预，对两组患者的脑卒中相关性肺炎的发生率、多重耐药菌的发生率、住院时间、住院成本进行比较。 结果 综合组脑卒中相关性肺炎的发生率16.1%低于对照组33.9%（P<0.05），综合组多重耐药菌的发生率19.6%低于对照组41.8%（P<0.05）；两组住院时间和住院成本比较差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 综合性护理干预能够有效预防脑卒中相关性肺炎，降低患者发病率，缩短住院时间和住院费用。

　　[中图分类号] R473.74 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）13-0147-03

　　Application research of comprehensive nursing intervention in stroke-associated pneumonia

　　ZHANG Jing ZHAO Shuxuan WU Yunlan GAO Yanguo

　　Intensive Care Unite， Xinhua Affiliated Hospital of Dalian University， Liaoning， Dalian 116021， China

　　[Abstract] Objective To evaluate the effects of early comprehensive nursing intervention in stroke-associated pneumonia（SAP）. Methods All 111 acute stroke patients were divided into two groups by randomized control trial in our ICU. The comprehensive group was treated with comprehensive nursing interventions，while the control group was given the conventional nursing measures. The incidence of SAP，the hospitalization duration and expenses between the two groups were compared， the detection rate of multi-drug resistant organism was also compared. Results Nine patients（16.1%） suffered from SAP in the comprehensive nursing interventions group and 19 patients（33.9%） in the control group（P<0.01）. The incidence of 19.6% isolates of multi-drug resistant organism were isolated in the comprehensive nursing interventions group was lower than in the control group 41.8%（P<0.01）. There were significant differences of the hospital stay and hospital cost between the two groups（P<0.05）. Conclusion Using comprehensive nursing interventions can not only effectively prevent stroke-associated pneumonia but also shorten the length of hospital stay as well as hospitalization expenses，effective measures can reduce the detection rate of multi-drug resistant organism.

　　[Key words] Nursing intervention； Stroke； Pneumonia； Hospitalization； Duration of hospitalization

　　脑卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指发病前无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质炎性反应。SAP是急性脑卒中最常见的并发症之一，也是脑卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一，尤其住重症监护病房发生多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）感染，不仅延长住院时间，也会导致医疗费用的相应增加。本文对脑卒中相关性肺炎患者实施综合护理干预，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选择2012年1月～2015年1月入住我院的111例脑卒中相关性肺炎患者，采用前瞻性临床研究，入选患者随机分为综合性护理组和对照组。对照组56例，男32例，女24例，平均年龄（65±9）岁，其中脑出血19例， 脑梗死37例；综合性护理组55例，男29例，女26例，平均年龄（64±9）岁，其中脑出血21例，脑梗死34例。两组患者的年龄、性别、人工气道、格拉斯昏迷评分（GCS）及急性生理与慢性健康评分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。全部脑卒中患者发病后均在24 h内入住ICU，符合1996年第四届全国脑血管病学术会议通过的诊断标准[1]，且经头颅CT和MRI检查证实为急性脑卒中病变。 　　1.2 方法

　　两组均给予抗生素、吸氧、脱水、利尿、抗凝或止血、脑细胞保护剂及对症、支持治疗等。对照组给予常规护理措施包括病情观察、生命体征监测、体位护理、并发症预防等。综合性护理组在常规护理的同时给予如下综合性系统护理：

　　1.2.1 严格执行消毒隔离措施 病室采用小天使消毒机循环空气消毒，每日2次，定时通风，减少细菌的定位和繁殖。每日2次500 mg/L 84消毒液擦拭地面、床单位及诊疗器械，加强诊疗环境的卫生管理。加强无菌观念，严格执行手卫生规范，严格无菌操作，避免医源性传播及减少交叉感染，尽量使用一次性物品，保证专人专用，对于不能专用的物品用后及时消毒处理。采用感应式洗手装置及专业的洗手液，接触患者前后采用六步洗手法洗手。定期进行医务人员手部细菌及空气培养监测。对多重耐药菌感染者确诊后立即进行床旁隔离，并对菌群的种类及传播途径配有醒目的标志，医疗器械、物品专用。严格执行探视制度，每日1次集中探视，家属入ICU戴口罩、帽子、穿消毒隔离衣和鞋套。

　　1.2.2 口腔护理 根据口腔pH值选择合适的口腔护理液，pH>7，选择2%～3%硼酸溶液；pH<7，选择2%～4%碳酸氢钠溶液。注意观察口腔黏膜有无溃疡、真菌感染等发生，保持口腔清洁、湿润。经口气管插管呼吸机辅助呼吸期间，先检查气囊压力，再行口腔冲洗，两人配合，一人从口腔一侧冲，一人从另一侧吸，反复冲洗，直至口腔清洁无异味。

　　1.2.3 呼吸道管理 护士定时协助患者变换体位，每2小时翻身1次，叩背3次，有利于分泌物的排泄，防止肺泡萎缩和肺不张，有利于肺部炎症的吸收[2]。痰多而黏的患者无力咳痰时，给予雾化吸入和振动排痰机治疗促进排痰。根据患者的病情正确判断吸痰的最佳时机。严格无菌操作，选择小负压（≤20.0 kPa）吸痰[3]，吸痰时动作轻柔，吸痰时间<15 s；存在吞咽反射及咳嗽反射异常的患者，予以早期气管插管气道护理，如不存在呼吸衰竭则不予以呼吸机辅助通气。

　　1.2.4 鼻饲护理 给予高维生素、高热量饮食，以清淡、易消化、保持大便通畅为饮食原则。为防止食物反流和误吸，每餐前与医生共同评价患者胃肠道功能允许进食的情况下方予以进食，鼻饲时抬高床头30°～45°，注入前确认胃管在胃内。鼻饲前应将胃内残留液抽出，注入速度宜慢，每次200 mL，30 min注完，每日5次。进食后30 min禁止过多活动改变体位，避免吸痰，要求在鼻饲前30 min先予吸痰[4]。

　　1.2.5 早期康复护理 早期功能锻炼能够减少患者废用综合征的发生。告知患者及家属早期康复的重要性、训练内容与开始时间。一般认为，在患者各项生命体征趋于平稳后可以进行肢体功能锻炼，多数患者康复可在病后10～14 d开始，不仅能够促进患者的肢体功能的恢复，还可减少下肢深静脉血栓的发生。定时对患者肢体进行被动运动和按摩，每次20 min，帮助患者做关节伸屈、内旋、外展等活动，防止肌肉萎缩和关节挛缩并将肢体保持在功能位[5]。指导患者家属经常呼唤患者姓名，或由家属陪伴患者并不断诉说，提供持续的语言刺激协助患者的治疗[6]。

　　1.3 观察指标

　　统计两组患者的脑卒中相关性肺炎的发生率，肺炎的诊断标准：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变[7]，同时合并2个以上临床感染症状：①发热≥38℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重；③肺实变体征和（或）湿??音；④外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L。统计SAP发生率、住院费用、住院时间及MDRO的发生率，MDRO检测的具体判断标准见文献[8]。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，两样本均数比较行t检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组MDRO的发生率

　　对照组医院感染的MDRO主要是鲍曼不动杆菌（8例）、耐甲氧西林葡萄球菌（4例）、铜绿假单胞菌（6例）、肺炎克雷伯菌（3例）和大肠埃希菌（2例）；综合组医院感染的MDRO主要是铜绿假单胞菌（3例）、鲍曼不动杆菌（3例）、耐甲氧西林葡萄球菌（2例）、肺炎克雷伯菌（2例）、嗜麦芽窄食单胞菌（1例）。两组MDRO医院感染率比较，综合组MDRO发生率（19.6%）显著低于对照组发生率（41.8%），差异有统计学意义（χ2=3.51，P<0.05）。见表1。

　　2.2 两组SAP的发生率

　　对照组发生SAP 19例，综合组发生SAP 9例，差异有统计学意义（χ2=6.39，P<0.05）。见表1。

　　2.3 两组患者住院时间、住院费用比较

　　综合组与对照组的住院时间和住院费用的比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

　　3 讨论

　　脑卒中相关性肺炎最常发生于卒中发病后1周内，可能与免疫抑制[9]及吞咽困难、咳嗽反射异常、肢体瘫痪等危险因素在此阶段表现较为突出有关。引起卒中相关性肺炎是脑卒中患者最常见的并发症之一，张道培等[10]回顾研究其神经重症监护病房中SAP发生率为40.8%，是卒中死亡的主要危险因素之一。急性重症脑卒中患者28%～71%存在不同程度的吞咽功能障碍，本文入选的患者多伴有吞咽功能障碍等主要表现，并有自主排痰障碍、隐性误吸等情况，甚至导致窒息死亡等情况发生[11]。重症脑卒中患者常发生免疫功能受损，且意识障碍或呼吸中枢功能受损 病变引起的咳痰反射消失或减弱，或者急性应激状况导致支气管充血、痉挛、神经源性肺水肿， 并导致气道的分泌物增多、气道内的分泌物无法正常排出、气道堵塞等[12]，从而加重肺内感染，且多数患者已并发泌尿系其他部位感染，有研究显示急性脑卒中患者大约半数死于内科的并发症如肺内的感染或败血症，另一半死于神经系统的并发症如再发性卒中或脑水肿以及脑疝[13]，给患者的生命健康造成极其严重的威胁。因此，对于脑卒中患者，积极治疗颅脑损伤的同时，对该类患者实施合理有效的护理干预，积极防止肺内感染、泌尿系感染及其他部位感染，降低死亡率，对于保障患者的生命安全具有十分重要的意义。 　　本次研究结果显示在其治疗过程中，配合科学合理的临床综合性护理流程管理的卒中患者脑卒中相关性肺炎的发生率及多重耐药菌发生率低于对照组， 满足患者的护理需求，可缩短平均住院时间，减少医疗费用，有更高的成本-效益，是卒中患者更优化的防控肺炎策略，可减轻患者的经济负担，能使患者更快地恢复，对临床护理具有重要的意义。

　　患者从社区或护理机构入住病房后，口咽部或鼻咽部的菌群改变及非机械通气患者病原学特点，均尚未明确。非机械通气卒中患者起病后7 d内的痰培养或气管分泌物培养研究结果显示，其主要多重耐药病原菌既包括鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等医院获得性肺炎常见致病菌，与国内其他研究致病菌情况相似[14，15]，也包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等社区获得性肺炎常见致病菌（尤其是入院48 h之内并发肺炎者）[16]。文献报道，通过医护人员的手或通过环境的污染和医疗仪器表面导致多重耐药菌的接触传播[17]，近年来多重耐药菌出现频率增加，因其感染的复杂性和难治性以及易引起医院感染暴发流行，已成为全球感控工作的重点及难点，而综合护理组则在降低多重耐药菌感染方面发挥积极作用。

　　综上所述，综合护理干预可降低脑卒中相关性肺炎的发生率及多重耐药菌发生率，缩短平均住院时间，减少医疗费用，具有很大的意义，值得临床推广。

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