儿科重症监护病房患儿下呼吸道感染护理对策

　　以肺炎为代表的下呼吸道感染是儿童住院最常见病因，没有之一，其中肺炎是儿科四大疾病之首，在我国每年因肺炎死亡小儿约30万例，年新发2100万例次，其中约3-5%转为重症，需收治入儿科重症监护病房（Pediatric intensive care unit，PICU）[1]。小儿下呼吸道感染重症尚无规范的护理方案，本次研究试就此进行概述。

　　1 小儿下呼吸道重症感染护理要点概述

　　PICU下呼吸道感染以小儿肺炎为主，即支气管炎，按照来源可分为医院获得性肺炎以及社区获得性肺炎。对于医院活动性肺炎护理工作还应包括预防性护理。关于成人与小儿医院获得性肺炎临床特征分析并不多见，普遍认为小儿更易罹患医院获得性肺炎，小儿自主呼吸能力差，主诉能力不足，肺泡功能、防御机制不健全，更易出现痰液淤积、感染病原菌侵袭。小儿社区获得性肺炎病原体以支原体、细菌感染较常见，危险因素主要包括早产、低体重、先天性疾病等，与成人也存在一定的差异[2]。

　　2 临床护理

　　2.1 预防护理

　　小儿医院获得性肺炎预防措施与成人类似，根据美国据呼吸机相关肺炎预防管理办法，推荐的循证护理对策主要包括预防胃食管反流、积极控制原发性上呼吸道疾病护理管理、控制应激、最好管道管理、落实洗手制度。对于PICU住院使用呼吸机患儿，同样需要经过以上措施预防肺炎，近年来越来越多的医院开始采用集束化管理，以控制呼吸机使用过程中，各种危险因素[3]。

　　对于未使用呼吸机患儿，肺炎发生主要与呛咳、呼吸道或消化道病原菌移位有关，需做好口腔护理。口腔护理方法主要包括擦洗法、咽洗法、擦拭加冲洗法、电动牙刷刷洗。擦拭法操作简单，方便推广，采用棉球浸润生理盐水擦拭，对护士操作能力要求较高。口腔咽洗法，在儿科中应用较少，多应用年龄相对较大、有一定配合能力者。擦拭加冲洗逐渐受到重视，冲洗效果好，适用于特殊类儿童。电动牙刷应用率较低，需要喉镜配合，适用于去除顽固菌斑。可供儿科口腔护理的溶液并不多，多数医院仍采用生理盐水，刺激性小、安全，口泰溶液杀菌效果高，但患儿可能出现口腔黏膜出血等不良反应。聚维酮碘、氧化电位水等在PICU中应用也较少。

　　做好环境管理，严格控制室内温湿度、消毒杀菌管理。规范病房管理，控制人员出入，要求佩戴口罩等防护设备，强调洗手，这些都有助于预防VAP。此外，对于机械通气者，做好呼吸机管理，及时清理冷凝水，做好呼吸道管理，及时吸痰等，都有助于降低VAP发生风险。部分婴幼儿需要暖箱管理，做好暖箱消毒、杀菌工作。积极预防不良刺激，做好防寒保暖，以减轻肺部互动，减轻肺部瘀血。做好饮食管理，及早恢复肠道营养，改善肠道功能，稳定肠道菌群，避免喂食过饱，规范喂食，预防误吸误咽。小儿新陈代谢旺盛，对水分需求较高，需多饮水，纠正水电解质紊乱。

　　2.2 对症

　　2.2.1 治疗护理

　　小儿重症肺炎治疗主要包括控制病因、支持治疗、抗感染治疗、免疫治疗等。护士需严格遵医用药，加强营养支持、机械通气管理，每日更换湿化瓶、清除冷凝水，每周更换导管。操作时，严格遵守无菌操作原则，对于气管切开者，做好导管管理，每日消毒导管，注意保护导管受压处皮肤。使用闭使吸痰器吸痰，对于采用支气管纤维镜灌洗者，术后落实体位引流，据引流部位选择合适的体位。采用雾化吸入治疗，首选氧驱动物吸入，期间做好监护，若见异常，立即停止雾化吸入。雾化前，医嘱多饮水，以利于雾化后排痰。吸氧治疗时，应据缺氧程度，决定吸氧时间、浓度，早期肺泡交换功能下降，氧浓度不宜过高、时间不宜过段，以预防氧中毒，吸氧时，做好监护，及时处理呛咳等症状。严格控制输液速度，年龄越大，适用滴液速度越快。

　　2.2.2 病情监护

　　小儿重症肺炎并发症多、发生率高，主要包括呼吸衰竭、心力衰竭等。每隔1h观察记录气血、呼吸循环、尿量等指标。从患儿瞳孔、体温等指标，判断病情变化，若血压上升、瞳孔散大可能为脑病。若出现呼之不醒、惊厥、口唇紫绀、鼻翼扇动明显等症状，可能为缺氧，若反复出汗、皮肤湿冷可能为循环衰竭。若出现面色潮红、呼吸深长可能为呼吸性酸中毒。把握撤机指征，综合判断，采用逐步降低通气量和（或）间歇通气逐步撤机。在输液过程中，若见粉红色泡沫液，可能为心力衰竭，应立即停止输液，湿化吸氧。用药后留观30min，密切监测生命体征，若见心电图异常及时通知医师。

　　2.2.3 基础护理

　　小儿基础护理内容多，主要包括：①皮肤护理，更换尿布，使用爽身粉，使皮肤保持在干爽状态；②每隔3h变换1次体位，或据医嘱，每次均检查颈周、耳后、腋下等皮肤皱褶处，若出现红肿等异常，对症处理；③口腔护理，，以棉签蘸取少许生理盐水擦拭，早晚各1次，对症护理红肿、生疮；④规范鼻饲管理，每周更换1次鼻导管；⑤每次排便后，温水擦拭，保护好尿道口；⑥饮食管理，婴幼儿尽量使用母乳喂养，可安排家属探视。

　　2.2.4 护理干预

　　护理干预工作主要包括心理护理、家庭系统支持、健康教育等，主要目的在于培养患者依从性、增强患儿治疗信心、减轻焦虑等负面情绪[4]。

　　3 小结

　　PICU下呼吸道感染发生率较高，严重威胁患儿生命安全，医院需规范护理管理，标准化护理工作，加强护理技术管理，加强监督，促各项护理措施落实。

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