1例左膝部蜂窝织炎患者的护理

　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.146

　　蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性、弥漫性、化脓性感染。常见致病菌为溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌， 少数由厌氧菌和大肠杆菌引起。2013年8月5日会诊了1例左膝部蜂窝织炎伤口的患者， 运用“湿性创面愈合”理论， 使用新型敷料， 经过25 d换药， 配合整体治疗， 取得良好效果， 现报告如下。

　　1 临床资料

　　患者， 男， 73岁， 患者15 d前无明显诱因出现腹胀， 无胸闷气喘， 无腹痛腹泻于2013年7月15日入院， 入院诊断：①急性胆囊炎；②脂肪肝；③糖尿病2型。2013年8月2日左膝部出现蜂窝织炎， 周围皮肤红肿发热， 医生给鱼石脂软膏换药促进液化及加强抗感染治疗， 红肿症状无好转， 2013年8月5日出现溃疡约3 cm×3 cm， 周围皮肤红肿发热， 伤口周边有波动感， 疼痛明显， 请造口治疗师会诊， 即在局部麻醉下行伤口切开排脓术， 术后加强抗感染， 控制血糖， 营养支持配合局部换药， 患者伤口逐渐缩小， 创面肉芽组织生长良好， 基底红润， 部分可见上皮生长。

　　2 护理方法

　　2. 1 评估

　　2. 1. 1 全身评估 患者神志清， 无畏寒发热， 无胸闷气促；T 36.2℃， P 91次/min， R 17次/min， BP 116/81 mm Hg（1 mm Hg=

　　0.133 kPa）；实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC） 11.14×109/L， 红细胞计数（RBC） 6.531×1012/L；生化：葡萄糖（GLU）20.09 mmol/L， 血红蛋白含量正常， 止凝血功能正常。

　　2. 1. 2 伤口局部评估 伤口位置在左膝部， 伤口测量大小为2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm， 6-4点潜行为0.5～3.0 cm， 伤口大量渗液伴有恶臭味， 周围皮肤红肿发热， 伤口周边有波动感， 疼痛评估按分数法为8分， 患者有担心伤口愈合不佳及痛苦的情绪。

　　2. 1. 3 健康知识评估 患者及家属对糖尿病饮食及活动等知识较欠缺。

　　2. 2 全身治疗

　　2. 2. 1 血糖控制 患者持续的高血糖状态有利于细菌生长， 直接影响创面愈合， 若血糖不能降至11.1 mmol/L 以下， 无论采取何种方法， 伤口也难以愈合[1]。因此， 控制血糖成为该患者伤口愈合的关键。遵医嘱监测空腹血糖及餐后2 h血糖， 将空腹糖控制在6.5～9.7 mmol/L， 餐后2 h血糖<11 mmol/L。

　　2. 2. 2 抗感染治疗 糖尿病患者合并蜂窝织炎进展迅速， 短期内可累及筋膜及肌肉组织， 可致败血症， 严重者致休克， 病死率高[2]， 因此， 给予患者有效的抗生素治疗尤为重要。根据伤口细菌培养及药敏结果选择抗生素， 原则是广谱、足量、联合。

　　2. 3 伤口处理

　　2. 3. 1 伤口切开排脓 使用0.9%生理盐水棉球清洗伤口， 伤口周边皮肤碘伏消毒， 用外科清创法清创后， 伤口基底创面50%黄色， 50%红色， 创面填充美盐引流， 二级敷料予纱布及棉垫， 每天更换1次， 视渗液情况更换二级敷料。

　　2. 3. 2 炎症期 渗液饱和， 伤口测量2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm， 6-4点潜行0.5～3.0 cm， 伤口基底创面50%红色， 50%黄色， 仍予创面填充美盐引流， 二级敷料予纱布及棉垫， 每天更换1次， 视渗液情况更换二级敷料

　　2. 3. 3 肉芽生长期 换药时伤口敷料潮湿， 伤口测量2.1 cm ×1.5 cm×0.5 cm， 11-12点潜行0.6 cm， 伤口基底创面100%红色， 创面填充银离子敷料SSD， 二级敷料予纱布及棉垫， 视渗液情况更换二级敷料。

　　2. 3. 4 上皮爬行期 换药时伤口敷料湿润， 潜行消失， 伤口测量1.2 cm×0.6 cm， 创面填充水胶体膏剂， 泡沫敷料。

　　2. 4 健康指导 建立良好的护患关系， 以良好的服务和耐心的解释工作取得患者的信任， 患者及家属愿意接受和配合护理的前提。该例患者及其家属均缺乏对糖尿病及蜂窝织炎的知识， 造口治疗师、主管医生与患者及家属充分沟通， 分析原因及伤口处理方案， 予讲解全方位护理， 如协助配合医院的治疗护理措施， 监督控制患者饮食， 控制血糖对伤口的愈合的重要性， 患者及家属表示理解， 配合治疗。

　　3 讨论

　　3. 1 综合治疗的重要性 糖尿病蜂窝织炎的治疗及护理要点：蜂窝织炎的治疗要局部处理与全身治疗相结合， 二者缺一不可。因此， 血糖控制、营养支持、伤口局部处理等措施可以有效促进蜂窝织炎的愈合。

　　3. 2 正确评估伤口， 选择正确清创方法 外科清创是指局部伤口切开排脓， 清除脓性分泌物， 为伤口愈合营造一个良好的环境， 利于促进伤口愈合。

　　3. 3 湿性愈合作用机制 正确选择及使用湿性敷料， 美盐能够提供高渗环境， 有利于细菌和坏死组织的清除， 减少水肿， 促进伤口愈合， 并且操作方便， 无异物残留。渗液减少后， 使用银离子敷料， 广谱抗菌， 抑制微生物增长和促进愈合作用， 创面较干燥时， 使用水胶体膏剂能保持创面湿润， 潴留创面本身释放的生物活性物质， 为创面愈合提供一个最佳的微环境外， 还可以使创面愈合的过程加速。使用泡沫敷料能减少伤口浸渍， 使创面保持湿润， 防止环境颗粒性异物， 如灰尘和微生物的侵入， 预防交叉感染， 促进创面的愈合[3]。1962年Winter博士首次证实， 在密闭湿润环境下伤口愈合速度比暴露于空气中的干燥创面要快1倍。Odland发现有水泡完整的创面比破裂的创面愈合速度快， Knighton首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系， 无大气氧存在下的血管增生速度是有大气氧存在时的6倍。保持伤口密闭湿润能帮助新的毛细血管和肉芽组织形成， 以填塞伤口， 对坏死的组织能促进清创， 增长伤口渗液中的白细胞和酶在保持和伤口床接触时， 能帮助分解坏死组织自溶， 有利于伤口愈合[4， 5]。

　　本例患者是糖尿病合并左膝部蜂窝织炎， 血糖控制不稳定， 给伤口的愈合带来了较大的困难， 经过综合治疗， 体会到积极控制血糖、合理的营养支持、正确的心理支持及应用有效的新型敷料伤口护理， 能有效促进蜂窝织炎的愈合。本案运用密闭湿性愈合理论进行伤口护理， 效果良好。

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