术中护理对髋关节置换手术患者下肢深静脉血栓形成的影响

　　[摘要] 目的 探讨术中护理对髋关节置换手术患者下肢深静脉血栓形成的影响。 方法 选择2013年6月～2014年12月湖北省鄂州市中心医院收治的157例髋关节置换手术患者，按住院号单双分为观察组83例，对照组74例。对照组采用常规术中护理，观察组采用改进术中护理。比较两组手术前后血液流变学和凝血功能变化及下肢深静脉血栓形成情况。 结果 观察组出血量、术中输血量明显少于对照组（P < 0.05）。观察组术后1 d全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数均明显低于术前1 d和对照组（P < 0.05），凝血酶原时间、纤维蛋白原略低于术前1 d和对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）；对照组术后1 d全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、凝血酶原时间、纤维蛋白原与术前1 d比较差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组术后2例（2.41%）发生下肢深静血栓，对照组8例（10.81%）发生下肢静脉血栓，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 改进术中护理提高手术室护理质量可有效改善髋关节置换患者血液高凝状态，降低术后下肢深静脉血栓形成发生率。

　　[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）07（b）-0133-04

　　[Abstract] Objective To discuss the influence of intraoperative care on deep vein thrombosis in patients underwent hip-joint replacement surgery. Methods From June 2013 to December 2014， in Ezhou Central Hospital， 157 cases of patients underwent hip replacement surgery were divided into two groups with odd and even hospital number. 74 cases in the control group were given routine care， 83 cases in the observation group were given improved intraoperative care. Hemorheological， blood coagulation function change and deep venous thrombosis were compared between the two groups before and after surgery. Results The bleeding， blood transfusion in the observation group were significantly lower than the control group （P < 0.05）. In the observation group， 1 d after surgery， high shear whole blood viscosity， low shear viscosity of whole blood， plasma viscosity， erythrocyte aggregation index were significantly lower than 1 d before surgery and the control group （P < 0.05）； prothrombin time， fibrinogen were slightly lower than 1 d before surgery and the control group， but the differences were not statistically significant （P > 0.05）. In the control group， 1 d after surgery， high shear whole blood viscosity， low shear viscosity of whole blood， plasma viscosity， erythrocyte aggregation index， prothrombin time， fibrinogen had no significantly different with 1 d before surgery（P > 0.05）. After surgery， 2 cases （2.41%） in the observation group and 8 cases （10.81%） in the control group had deep vein thrombosis， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Improved intraoperative care can improve high blood coagulation state in patients with hip joint replacement， reduce the incidence of postoperative deep venous thrombosis.

　　[Key words] Operating room nurse； Hip-joint replacement surgery； Deep vein thrombosis； Blood hypercoagulable state 　　深静脉血栓是外科手术常见并发症，由于外伤、手术等原因导致患者血液处于高凝状态，长时间手术和术后长时间卧床都可能造成血栓形成，下肢深静脉是多发部位。下肢深静脉血栓形成使局部静脉回流受阻，肢体出现肿胀、疼痛等表现，一旦血栓脱落可能随血液循环到达肺动脉、主动脉、冠状动脉、脑血管、肾血管等重要器官形成栓塞，引起严重缺血性疾病，增加病死率[1-2]。髋关节置换手术是老年髋关节、股骨病变、创伤的主要治疗手段，手术创伤大、手术时间长、术后制动时间长都是导致患者下肢深静脉血栓形成高发的主要原因[3]，预防措施具有重要的临床意义。本研究在手术过程中实施改进护理预防下肢深静脉血栓形成获得理想效果，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2013年6月～2014年12月在鄂州市中心医院（以下简称“我院”）进行髋关节置换手术的患者157例，男89例，女68例；年龄56～88岁，平均（74.93±7.02）岁；疾病分布：股骨颈骨折102例，股骨头坏死43例，骨性关节炎13例；合并症：高血压43例，糖尿病38例，冠心病13例，慢性阻塞性肺疾病15例；手术方式：全髋关节置换62例，半髋关节置换95例。入选标准：行全髋关节或半髋关节手术患者；术前凝血功能正常；知情同意。排除标准：严重心血管疾病，美国麻醉师协会评分Ⅲ级以上，恶性肿瘤，精神障碍病史。所有患者按住院号单双分组。单号为观察组83例，平均年龄（75.34±5.39）岁；男48例，女35例；股骨颈骨折55例，股骨头坏死21例，骨性关节炎7例；合并高血压23例，糖尿病19例，冠心病8例，慢性阻塞性肺疾病8例；手术方式为全髋关节置换32例，半髋关节置换51例。双号为对照组74例，平均年龄（74.83±5.83）岁，男41例，女33例；股骨颈骨折47例，股骨头坏死22例，骨性关节炎6例；合并高血压20例，糖尿病19例，冠心病5例，慢性阻塞性肺疾病7例；手术方式为全髋关节置换30例，半髋关节置换44例。两组年龄、性别、疾病、合并症及手术方式等一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

　　1.2 术中护理

　　所有患者均采用硬膜外麻醉下行髋关节置换术。对照组采用常规术中护理配合。观察组护理方式如下：①术前提前2 d访视介绍术前饮食、睡眠注意事项及术前配合和术后体位管理方法，保持清淡、高营养、高能量、低脂肪饮食，增加饮水量稀释血液。术前可对排除严重心脏疾病患者适当补充高容量保水液体[4]，保持充足睡眠，减轻术前心理应激。术前配合手术室护士做好手术体位准备，家属协助术后苏醒早期患者调整体位，减少长时间压迫同一部位。②术前禁饮、禁食至少8 h，手术当日准备保温被、复温毯、体位软垫，提前10 min预热手术室，室温维持在20～23℃，减少低温对血管系统及凝血机制的刺激，保温箱预热输入液体，保持35～37℃[5-6]。③尽量选择上肢血管开放静脉通道，如必须下肢开放通道者可予术前留置针，避免多次穿刺血管损伤，减少止血带捆扎时间[7]。④协助手术医师摆适当体位，仰卧位适当头低位，并在受压处垫放足够的软垫，侧卧位则加厚加软垫并予以固定。非手术暴露区域用保温被覆盖保持体温。⑤完善手术配合，快速、准确使用器械，及时止血，减少出血量从而减少输血量，尽量减少术中止血带使用时间，减轻下肢静脉循环压力。⑥密切关注患者循环血量，观察尿量、尿色，及时补充适量液体，避免血液浓缩，观察患者四肢皮温，及时保暖或采用复温毯复温，尤其应注意侧卧位受压侧肢体[8]。⑦术毕搬动患者时应同时协作用力，保证动作平稳，避免震动对已形成血栓影响造成脱落发生急性栓塞。⑧术后转运回病房过程持续保温和受压部位护理，与病房护士做好术后体位管理，并在术后次日回访了解患者肢体血液循环状况。

　　1.3 观察指标

　　两组手术时间、出血量、术中输液量、术中输血量；术前1 d和术后1 d抽取外周静脉血检测全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、凝血酶原时间、纤维蛋白原水平；观察术后下肢深静脉血栓及肺栓塞发生率。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者手术情况比较

　　两组手术时间和术中输液量比较，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组出血量、术中输血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

　　2.2 两组患者手术前后血液流变学及凝血功能比较

　　观察组术后1 d全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数均明显低于术前1 d和对照组（P < 0.05），凝血酶原时间、纤维蛋白原略低于术前1 d和对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）；对照组术后1 d全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、凝血酶原时间、纤维蛋白原与术前1 d比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

　　2.3 两组患者术后深静脉血栓发生情况比较

　　观察组术后2例（2.41%）发生下肢深静血栓，1例为术后1 d患侧下肢肿痛，经彩超检出?N静脉血栓，1例为术后3 d患侧下肢肿胀压痛，经彩超检出髂总静脉血栓；对照组8例（10.81%）发生下肢静脉血栓，4例为术后1 d下肢肿痛经彩超确诊，4例为术后2～5 d确诊。两组下肢深静血栓发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.392，P < 0.05）。

　　3 讨论

　　血液高凝状态、血管壁创伤、外源性凝血因子刺激等是术后发生下肢深静脉血栓的主要机制，髋关节、膝关节置换手术术后深静脉血栓发生率为40%～60%[9]。血液高凝状态包括血液黏稠度增加、凝血功能亢进等，术前和术中护理时应关注输入量，避免患者有效循环血量减少，造成血液浓缩增加血液黏稠度[10-11]。骨折、外伤、手术等不仅给患者机体产生刺激激活凝血机制，心理应激状态也可通过神经内分泌调节功能促进凝血功能亢进、血液流变学改变，血液循环不畅促使血红细胞、血小板聚集，加之不可避免存在大小血管损伤和外源性凝血因子进入循环极易导致深静脉血栓形成[12]。对深静脉血栓早期诊断和处置可有效改善预后，但隐匿性血栓等未能及时处置血栓对患者生命威胁极大，因此，预防是大型手术临床工作的重要措施。 　　深静脉血栓形成预防措施扩展到围术期的全过程，并受到广泛重视，但术中尤其是手术时间较长的髋关节置换等大型骨科手术术中预防护理措施仍未完善。本研究将手术室护理向术前和术后延伸，将术中护理作为预防重点。针对血液高凝状态，术前访视以指导患者进食饮水，改善血液黏稠度为主。目前研究认为，短期减少高脂饮食并不能立刻显著改善血脂状态，但仍有助降低血液脂肪含量增加血流速度，因此，术前1～2 d开始清淡低脂饮食有助改善血液黏稠度，若与术前护理配合在入院初期即改善饮食状态将有助提高效果。术前常规需要禁饮禁食，但长时间的禁饮可能导致血液浓缩，故应禁饮前充分补水有助避免血液进一步浓缩，而术前对排除严重心脏疾病患者适当补充如6%羟乙基淀粉、琥珀酰明胶等[13]高容量保水液体，将有助稀释血液。术中预防护理措施则关注温度、血管损伤、出血及输血造成的不良刺激。预热和保温是减少环境低温和输入液低温对患者皮肤及血管冷刺激造成血管收缩或痉挛导致静脉血回流压力增加，血流减慢。研究显示，手术室室温20～23℃、局部复温毯38～40℃、消毒液和静脉输入液体37℃等将有效减少深静脉血栓形成的术中风险[14-15]。静脉通路开通是手术必备条件，对高风险患者应尽量避免反复穿刺静脉，并选择非下肢静脉或术前留置针以减少下肢静脉血管壁的损伤。术中护理的重要内容为手术配合，深刻理解手术原理，熟悉手术流程，掌握每一种器械使用方法和使用时机，密切配合手术医生操作是整台手术顺利完成的关键。同时，默契配合可以减少手术过程的失血量，及时止血，减少血管损伤，减少手术时间，从而减少患者深静脉血栓术中风险因素暴露，降低术后甚至术中深静脉血栓形成[16-17]。术毕及回病房的时间属于手术边缘时间，以往容易被忽视，而此时经历长时间的手术，患者血液循环处于高凝和低流速状态，深静脉血栓形成风险极高，甚至可能已经形成微血栓，震动、碰撞等外力可能引起血栓脱落发生严重后果。因此，转运过程必须提高警惕，轻柔平稳搬动患者，做好手术边缘时间管理，降低血栓、栓塞形成风险[18-19]。

　　本研究结果显示，观察组手术时间和术中输液量虽然低于对照组，但差异无统计学意义，但出血量和输血量均明显少于对照组；说明改进术中护理可有效减少术中血管损伤，降低术中出血量，减轻有效循环血量减少压力，也减少因此所需的输血量，防止输血过程中凝血机制进一步激活，增加血栓形成风险。术后1 d血液流变学指标与术前1 d比较，对照组基本呈现升高状态，但差异无统计学意义；观察组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数较术前及对照组均明显改善。全血高切黏度反映红细胞变形性，全血低切黏度反映红细胞聚集程度，因此，全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数均降低反映红细胞变形能力改善，结合氧和释氧能力提高，通过微血管能力增加，可以提高有效灌注，减少静脉淤血。血浆黏度降低也可提高血液流动性，避免局部淤积[20-25]。两组凝血功能改变差异无统计学意义，说明改进术中护理主要为改善血液黏稠度和血液流变学，预防血栓形成。观察组术后深静脉血栓发生率明显低于对照组。

　　综上所述，改进术中护理提高手术室护理质量可有效改善髋关节置换患者血液高凝状态，降低术后下肢深静脉血栓形成发生率，值得推广。

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