不稳定性骨盆骨折钉棒桥接系统微创内固定术的护理

　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.153

　　骨盆骨折是一种急危重的损伤， 常常合并腹腔、盆腔脏器、泌尿生殖道损伤， 易发生休克， 有相当高的死亡率及伤残率。随着交通业、建筑业等日益发达， 导致高能量损伤的不稳定性骨盆骨折发生率随之增加， 并且局部软组织挫伤严重， 增加了骨折治疗的难度。传统保守治疗如牵引、骨盆悬吊， 石膏固定等方法致残率高仍达50%～60%[1]。微创技术治疗已成为骨折手术治疗的发展趋势。本科2013年1月～2014年6月运用钉棒桥接系统微创内固定技术治疗不稳定性骨盆骨折患者12例， 取得更好的治疗效果， 现将护理体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料 2013年1月～2014年6月收治的12例不稳定性骨盆骨折行钉棒桥接系统微创内固定术的患者， 其中男9例， 女3例；年龄最小21岁， 最大68岁， 平均年龄42岁；车祸伤8例， 坠落伤3例， 压砸伤1例。合并伤包括：休克5例， 神经损伤1例， 腹腔脏器损伤2例， 多发性骨折4例。根据Tile分型标准， B型7例， 其中B1型2例， B2型5例；C型5例， 其中C1型2例， C2型3例。

　　1. 2 治疗方法 休克者予抗休克治疗， 合并亦颅脑、腹腔脏器损伤者予专科治疗与护理， 病情稳定5～7 d后再行钉棒桥接系统微创内固定技术。

　　2 护理

　　2. 1 急救护理 予平卧硬板骨科牵引床， 尽量减少搬动， 必须搬动时则由多人平托， 以免引起疼痛、增加出血。迅速在上肢或颈部建立2个以上有效的静脉通， 遵嘱及时输液、输血；给予心电监护、输氧、记24 h出入量；紧急完善各项相关检查， 结合症状与体征， 判断有无合并症， 如有则采取相应的治疗及护理措施。

　　2. 2 心理护理 给予安慰与心理支持， 并以娴熟的抢救技术控制病情发展， 减少患者的恐惧。说明手术的重要性， 指导术前、术后配合知识；调整患者和家属对手术的期望值；耐心解答问题， 消除不良心理。

　　2. 3 饮食 骨折早期饮食宜清淡、富营养、易消化， 忌食肥甘、煎炸之品；中后期宜选择补益气血之品；应鼓励多饮水和富含纤维素的蔬菜、水果， 以利大便通畅。并根据受伤程度、合并症决定膳食种类， 如合并颅脑、腹腔脏器损伤， 应酌情禁食。

　　2. 4 牵引护理 如行牵引、骨盆悬吊者按牵引、骨盆悬吊护理常规护理。对存在压疮、跌倒坠床、静脉血栓等风险进行评分并采取相应的护理措施。

　　2. 5 遵嘱做好术前准备 备血、备皮、禁食、导尿、清洁灌肠等。

　　2. 6 病情观察

　　2. 6. 1 全身情况 观察生命体征、神志、尿量、肤温、肤色、口唇甲床颜色等， 检测中心静脉压、血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容等各项指标；了解患者的一般资料、现病史、既往史、过敏史。

　　2. 6. 2 专科情况 观察伤口渗出、渗出液情况；观察双下肢肤色、温度、毛细血管反应、肿胀、感觉、运动等情况；评估患者疼痛部位、程度、性质；观察有无合并伤：①腹部情况：有无腹痛、腹胀、呕吐、血便、肠鸣音变化和腹膜刺激征， 并定时测量腹围；②排尿情况：有无血尿、尿道口滴血、排尿困难或无尿；③肛门情况：有无疼痛、触痛、出血， 必要时做肛门指诊， 以确定直肠损伤的程度；④神经损伤情况：有无会阴区、下肢麻木及运动障碍。术前与术后情况进行比较， 持续了解病情进展情况。

　　2. 7 合并伤护理 ①创伤性休克：予高流量给氧， 迅速补液、输血， 保暖， 忌用热水袋， 以免增加微循环耗氧。②内脏损伤：遵嘱禁食、胃肠减压、肛管排气等；遵医嘱应用抗生素预防感染；若行结肠造口术， 及时倾倒分泌物， 定时更换造口袋， 做好造口周围皮肤护理， 观察有无局部感染征象。③尿道或膀胱损伤：留置导尿管2周并妥善固定；行膀胱造口的患者， 保持引流管通畅， 防止扭曲或折叠。造口管一般留置1～2周， 拔管前先夹管， 观察能否自行排尿， 如排尿困难或切口处有漏尿则延期拔管[2]。观察引流液的性质与量；做好会阴护理， 防止管道脱落及非计划拔管。④神经损伤：遵嘱及时使用营养神经药物， 并观察疗效；及时鼓励并指导患者进行康复训练， 定时按摩、理疗， 促进局部血液循环， 防止废用性综合征；足下垂者穿丁字鞋或应用衬垫支撑， 保持踝关节功能位， 防止跟腱挛缩。

　　2. 8 疼痛护理 观察疼痛诱发因素、部位、程度、性质和进行疼痛评分；避免引起疼痛加重因素；给予心理疏导、冷或热敷、分散注意力等非药物干预措施；遵嘱给予止痛药物治疗， 并观察效果。

　　2. 9 康复功能锻炼 根据病情许可， 伤后（术后）1周在床上进行扩胸运动、抬臀、下肢肌肉舒缩、足踝伸屈活动、被动推髌活动， 2～3次/d， 10～20 min/次， 以患者能耐受、不疼痛为度， 循序渐进；伤后（术后）2周予半坐卧位， 继续扩胸运动、抬臀、下肢肌肉舒缩、足踝伸屈活动、被动推髌活动；术后3周床上进行髋、膝关节活动， 从被动活动到主动活动；术后4～8周扶?氏麓苍硕?， 并逐步加强患肢的功能锻炼；术后视拍片骨痂生长情况而定弃?矢褐匦凶摺? 　　2. 10 出院指导 合理安排作息， 补充营养， 提高体质， 促进骨折愈合。按康复计划进行功能锻炼。术后每个月返院复查， 了解内固定有无移位及骨折愈合等情况， 不适随诊。

　　3 结果

　　随访最短6个月， Mears术后影像评定标准：解剖复位9例， 复位满意3例， 复位不满意0例。Majeed疗效评价：根据Matt评分， 12例不稳定性骨盆骨折患者中， 优9例， 良2 例， 一般1例；优良率为91.7%。

　　4 讨论

　　传统的锁定钢板、外固定支架、交锁髓内钉内固定方式各有其优势及局限性。钢板内固定需广泛剥离骨膜， 局部软组织创伤大， 骨折周围血运破坏严重， 影响软组织修复及骨折愈合；而髓内钉和外固定支架操作上比较繁琐， 且外固定支架易并发钉道感染， 影响患者的生活及肢体功能。桥接系统内固定的适应证广泛， 能解决大部分创伤骨折的内固定治疗。对特殊解剖结构， 可根据骨的解剖结构， 将固定棒塑型， 形成解剖固定。术中有限切开或闭合微创固定， 不需或很少剥离骨膜， 将内固定置于骨膜外， 不直接压迫骨折部位， 能有效避免破坏骨折端血供， 同时减少排异或电解传导对骨折等影响， 为骨折愈合提供良好的生物环境。该手术可最大限度地复位固定骨折， 恢复骨盆的解剖形态和近似正常的骨盆力学性能， 对提高疗效和改善后期功能状况起到积极作用[3]。而随着手术的创新， 相应的护理措施也要更新， 由于是微创术， 切口小、出血量少、患者康复快、住院时间缩短、护理工作量减少等， 对社会、医院、医护人员、患者都达到了满意的效果。

　　不稳定骨盆骨折患者常伴有不同的合并伤， 需做好急救、合并伤护理；密切观察病情变化， 注意预防深静脉血栓、肺栓塞的形成， 预防压疮、跌倒坠床风险等；早期积极适时指导功能锻炼可大大提高治疗效果和术后患者生活质量[4]。主动细致的护理、科学的康复护理过程， 是提高患者生活质量的重要因素。

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