成人先天性心脏病合并肺动脉高压的围手术期护理

　　方法：回顾我院心内科收治的22例送外科手术的成人先天性心脏病合并肺动脉高压患者的临床资料，分析如何通过术前控制肺动脉高压，改善缺氧状态，做好心理护理及术前宣教，术后预防肺动脉高压发生，保障血流动力学稳定，做好呼吸道护理等护理措施，提高手术成功率和患者的治愈率及生存率。

　　结果：通过术前及术后护理干预，加强对血流动力学的监测，严密观察病情变化、及时发现异常并采取有效措施，能减少和预防并发症的发生，有效的提高手术成功率和患者的治愈率及生存率。

　　结论：加强围术期的护理是成人先天性心脏病合并肺动脉高压手术患者术后顺利康复的保证。

　　先天性心脏病（CHD） 是一种严重危害人类健康的疾病，在我国的发生率为0.7%-0.8%[1]。而肺动脉高压（PAH）作为先天性心脏病中最为常见的一种并发症，是由于心脏中血液左向右的大量分流导致肺血流增多而造成的[2]，成人CHD 患者中其发生率约为5%～ 10%[1]。有报道显示：CHD合并PAH的患者在20岁时无任何症状， 随着时间的进行，患者的活动耐受能力将会快速下降，发绀进行性加重，30岁时患者的生存率为75%，50岁时为55%[3]。因此，对于CHD合并PAH的成年患者而言，尽早进行手术治疗，纠正异常分流，可根本解决引起PAH的因素[1]，也是阻止肺动脉压力进一步升高、降低死亡率的最佳方式。

　　但是，成人先天性心脏病患者往往存在病史较长及各种不同程度的心肺及脏器功能损害的特点，从而提高了手术的风险性及严重影响了手术的成功率和患者术后的康复。所以，对成人先天性心脏病合并肺动脉高压患者的围手术期实施有效的护理措施，将有利于为患者手术提供更有利条件，从而提高患者手术的成功率和治愈率。

　　因此，我们对我院心内科从2013年5月-2014年2月收治的22例送外科手术的成人先天性心脏病合并肺动脉高压患者的临床资料进行回顾、收集和分析，通过心内科术前控制肺动脉高压，改善缺氧状态，做好心理护理及术前宣教，心外科监护室术后预防肺动脉高压发生，保障血流动力学稳定，做好呼吸道护理等一系列措施，所有患者均症状缓解，顺利康复出院。现将成人先天性心脏病合并肺动脉高压的围手术期护理体会总结如下：

　　1 术前临床检查资料

　　2013年5月-2014年2月我院心内科收治的成人先天性心脏病合并肺动脉高压患者中，可行心脏外科手术的共计22例，其中男性9例，女性13例；年龄15-59岁，平均年龄36.67岁；

　　诊断分类：2例为动脉导管未闭，13例为房间隔缺损，7为室间隔缺损；

　　临床表现分类：活动后紫绀14例，胸闷、气促18例，杵状指10例，心衰4例，咳嗽、发热2例，无任何症状体检时发现3例；

　　心功能（ NYHA分级）分类：Ⅰ级4例、Ⅱ级10例、Ⅲ级8例；

　　临床检查分类：（1）心电图：房性早搏6例，室性早搏5例，伴房室传导阻滞1例，左右心室肥大合并束支传导阻滞3例，完全性右束支传导阻滞1例，室上速3例，心房扑动2例，心房纤颤5例；（2）肺动脉收缩压（Pp）为31～115 mmHg，左室射血分数（EF）35%～73%；（3）血气分析：氧分压（PaO2）55～88mmHg，经皮血氧饱和度78～94%；

　　2 手术方式、方法

　　PDA在全麻心内直视下行动脉导管垫片结扎术2例，ASD 13例，VSD 7例。

　　3 术后临床资料

　　术后观察及并发症：（1）心律失常11例：其中4例频发房性早搏、3例有室性早搏、1例阵发性室上性心动过速、1例房室传导阻滞、2例窦性心功过缓；（2）低心排综合征2例；（3）右心功能不全1例；（4）低氧血症（PaO2 < 60 mmHg）5例；（5）肺动脉高压危象2例；（6）肺部感染6例。

　　手术结果：根据患者的术后临床症状采取相应的治疗措施及护理对策，经过治疗及精心护理，本组22例患者病情均有所缓解，术后心脏彩超均提示无残余分流，肺动脉压降低或恢复正常，心功能较术前均明显改善，并治愈出院。住院天数10-21天。

　　4 术前护理

　　4.1 常规护理：患者往往病史较长，心肺功能负荷重，极易导致抵抗力低下、活动无耐力、营养缺乏、感染等情况发生。因此，应予卧床休息，指导患者进行呼吸功能锻炼。给予心电监护，加强饮食指导和营养支持，必要时给予肠内或肠外营养支持[4]。

　　4.2 专科护理：此类患者普遍存在心肺功能的损害，因此术前积极改善其心肺功能，有利于提高患者的手术耐受性和术后的康复[5]。（1）正确氧疗（2）改善心功能、内环境（3）密切观察药效。

　　4.3 心理护理：责任护士对此类患者应在护理上给予关心体贴，同时主动与其交流，可以不定期请恢复期患者及家属现身说法，消除患者及家属不良心态，增强对治疗的信心，主动参与配合手术和护理，直至康复[5]。

　　5 术后护理

　　5.1 常规护理：持续心电监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、心率、心律、血压、血氧饱和度及尿量等变化。妥善固定各种管道，定时挤压各种引流管以保持通畅。观察胸部伤口及患肢有无肿胀及渗血。经常检查各接头是否漏气，随时观察引流液的量、色、性质等。

　　5.2 血流动力学监测及护理：密切观察患者的血流动力学的变化，维持患者正常的循环系统，有效降低患者肺动脉压力，为患者的治疗提供有利条件[6]。（1）密切监测肺动脉压力变化。（2）加强心功能监护、维持循环系统稳定。

　　5.3 肺动脉高压危象的预防：患者在肺动脉高压危象后所出现的循环以及呼吸功能衰竭的表现是造成先天性心脏病合并肺动脉高压围术期最主要的死亡原因[6]。而肺动脉高压危象的高发时间一般在患者术后36～72 h 内[6]。所以积极预防和及时治疗肺动脉高压危象，对提高手术成功率和患者生存率尤为重要。（1）避免缺氧状态的发生（2）持续动态监测肺动脉压（3）减少或暂停可能对患者有刺激的操作。 　　5.4 加强气道护理：气管插管是手术患者赖以生存的生命线，因此对术后患者而言，有效的气道护理尤为重要。（1）保持呼吸道通畅（2）正确有效的吸痰（3）有效的气道湿化。

　　6 出院指导

　　（1）指导患者适当增加营养摄入，均衡饮食。教会患者准确计算出入量，量出为入，合理进食，减少水钠大量摄入。（2）合理进行休息与锻炼，注意保暖。（3）指导患者正确服用药物，并学会观察药物疗效、副作用等。定期随访、复诊，如有不适，随时就诊。

　　7 讨论

　　成人先天性心脏病合并肺动脉高压患者的手术风险比较大，病死率高，术后并发症的发生概率很大[7]。而通过术前常规护理、心理护理、专科护理、术前宣教及术后常规护理、加强对血流动力学的监测和护理、预防并发症的发生、有效的机械通气支持和呼吸道护理、严谨的液体管理和循环系统的支持，严密观察病情变化、及时发现异常并采取有效措施，能减少和预防并发症的发生，有效的提高手术成功率和患者的治愈率及生存率。

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