双氯酚酸钠预处理对减少小儿七氟醚吸入麻醉术后躁动的临床分析与护理对策

　　小儿手术多因患儿年龄较小不能配合手术而最终须在全麻下完成。以往该类手术常以单纯氯胺酮麻醉为主，但氯胺酮全身麻醉常引起呼吸道分泌物增加，心率增快、血压增高、且需不断追加用药，术后易出现苏醒延迟或精神症状等。七氟醚是近年来应用于临床的新型吸入麻醉药，具有芳香性气味，血气分配系数低，诱导时间短，苏醒快，且对气道刺激性小的特点。患儿易于接受，可以由父母陪伴进人手术间后直接用七氟醚面罩吸入诱导插管，不用预先开通静脉，在很大程度上减轻了患儿对于手术的恐惧感。在用于4岁以下的患儿时具有良好的肌松作用，可提供良好的手术条件[1]。我院自2013年11月开始将七氟醚吸入麻醉用于小儿全麻，但临床观察术后苏醒躁动的发生率显著高于成人，对手术安全及苏醒室医务人员配备等都带来了严重的影响[2]。双氯芬酸钠是一种非甾体类解热镇痛药，本研究观察双氯芬酸钠栓预处理复合七氟醚吸入麻醉对术后苏醒期躁动的影响，进而加以探讨分析，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 选择2014年2～8月入院手术的患儿120例，ASAI或Ⅱ级，其中男106例，女14例，1～4岁，平均2岁，体重8～20kg，平均14.5kg，均为腹股沟斜疝患儿。所有患儿无手术史、术前常规行胸部X线透视及实验室检查，排除先心病史、重要脏器功能障碍、滥用药物及癫痫病史，所有患儿术前无明显呼吸道感染。排除标准：①对吸人麻醉药敏感者；②智能障碍；③急诊手术；④正在参加其他临床研究；⑤手术需要静脉麻醉来诱导或维持；或需要吸入和静脉复合麻醉。随机分为两组，两组患者年龄、体重、手术时间无统计学差异。

　　1.2方法 所有患儿均于手术当日早晨禁水4h，禁食6h，术前30min肌内注射阿托品1.01mg/kg。入室后让患儿熟悉面罩，将氧流量调至6L/min。吸氧除氮3min后，将氧流量调至3L/min，七氟醚浓度调至8%，使七氟醚充满呼吸回路，面罩紧扣其口鼻部，行七氟醚吸人诱导；每5s测试睫毛反射，以判断其意识，待其意识、痛觉消失、下颌松弛后，经口置入一次性喉罩，确定位置后固定。观察组患儿另加双氯酚酸钠栓1/2粒，经润滑后从肛门缓慢塞入直肠。根据患儿生命征调整吸入浓度，稳定七氟醚在3%～4%吸入，氧流量2L/min维持麻醉。手术结束时，停止吸人麻醉药，氧流量增至4L/min加速七氟醚的排出。手术结束后当自主呼吸潮气量>8ml/kg、血氧饱和度（SpO2，）>98%、吞咽反射恢复后吸痰拔管，送入PACU。待改良Aldrete评分（用于评估患者在苏醒期的状态，把患者在五方面评为0～2分：活动、呼吸、循环、意识水平和体温。最高分为10分≥9分，停吸氧5min以上且SpO2>95%转出PACU。

　　1.3观察指标 患儿躁动标准：0级，安静合作，基本不躁动；1级，有轻度躁动，用言语安慰可改善；2级，躁动，哭闹，试图爬起、挣扎，需要医护人员制动；3级，激烈挣扎，需多人按住。l～3级均为躁动。恢复室停留时间指患儿从入恢复室至符合出恢复室标准时的时间。

　　1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件分析数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，应用方差分析及t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1一般资料 两组间年龄、体质量、麻醉时间、拔喉罩时间、苏醒时间差异无 统计学意义（P>0.05）。见表1。

　　2.2术后躁动比较 根据躁动标准观察并评价躁动发生情况，观察组患儿总共躁动有16例（27%），其中1级躁动有10例，2级和3级分别有4例和2例；对照组患儿总共躁动28例（47%），其中1级躁动有6例，2级和3级分别有16例和6例，从中可以发现观察组患儿的躁动较为轻微，对照组患儿的躁动较为严重，经χ2检验，P<0.05，差异有统汁学意义。见表2。

　　3 护理

　　3.1术前护理 术前1d访视患儿及家属，签知情同意书，介绍术前准备的目的、手术及麻醉方法，术后可能出现的问题和配合方法。①与家长沟通，家长良好的心态和行为能促进患儿的康复；②手术当天与麻醉医师在手术室门口迎接患儿，站在床旁轻轻安抚、鼓励表扬患儿。避免由于护理人员的语言不慎而加重患儿的心理负担。Sadhasivam等[3]的研究中发现，家长和小儿在术前和诱导时出现不恰当的行为可导致包括苏醒期烦躁在内的术后诸多不良行为的发生；③常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、指脉氧饱和度（SPO2）。

　　3.2术后护理 ①一般监测：所有患儿常规动态监测患者的SPO2、心率、血压、呼吸、意识、疼痛、恶心、呕吐、皮肤、安全措施、伤口情况，并在麻醉恢复室的记录单详细记录；②观察指标：根据躁动标准观察并评价躁动发生情况，从中可以发现观察组患儿的躁动较为轻微，对照组患儿的躁动较为严重，经χ2检验，P<0.05，差异有统汁学意义。说明双氯酚酸钠预处理能减少小儿七氟醚吸入麻醉术后躁动；③并发症的观察：由于小儿的解剖和生理因素，麻醉恢复期气道护理是重中之重。其中呕吐与反流在麻醉恢复期较常见，处理的重点在于预防，小儿术前6h禁水禁食，以保证胃彻底排空，术后严密监护，防患于未然。而七氟醚对小儿食道下段括约肌张力影响小，有利于维持食管下段括约肌功能的稳定，对小儿全麻有防止误吸的作用[4]。所有患儿均无出现低氧血症（SPO2<90）、恶心、呕吐和反流；④安全护理：手术毕入恢复室后两组患儿均给以去枕平卧，头偏一侧，用本科室特制的约束带约束四肢，对于清醒合作的患儿解除约束带，根据患儿的需求，给予半坐卧位或坐起，由护士或家属一对一守护。对照组共有3例重度躁动（10%）。需追加芬太尼0.1mg/kg，不但增加麻醉药物的使用或还能延长在恢复室的停留时间。 　　4 小结

　　术后躁动主要表现为兴奋、不安静、哭闹及定向障碍等行为，严重者需要物理约束。虽然术后躁动有报道可以15min左右自行缓解[5]，但可使患儿出现意外伤害，增加护理难度以及使陪护家长感到不安等，不但影响手术效果和复苏的质量.同时增加复苏室医护人员的工作量。往多数医护人员都认为麻醉镇痛药会引起呼吸抑制而不给予患儿充分镇痛，这不仅会刺激患儿躁动，还会增加其不良记忆，影响术后恢复。处理原则主要是去除病因，解除诱发因素和不良刺激，双氯芬酸钠是非甾体消炎药中作用较强的一种，它对前列腺素合成的抑制作用强于阿司匹林和吲哚美辛等，而且双氯芬酸钠栓作为一种栓剂为广大患儿所接受，其直肠给药吸收快、完全，30min～2h可达峰值。与阿片类镇痛药相比，双氯芬酸钠栓具有较柔和的镇痛作用，且没有阿片类镇痛药物的拔管延迟和呼吸抑制等缺点。双氯芬酸钠栓剂用法简便，安全有效，其在儿童患者应用的安全性已得到药理学和临床的证明[6]。本组观察病例通过七氟醚复合双氯酚酸钠栓的预处理，达到镇痛、镇静的作用，且不易引起呼吸抑制，增加患儿耐受性，值得临床推广。我们在护理过程中，应密切观察患儿的各种反应，去除诱因，对症处理并重在预防，有预见性的采取措施防止各种意外的发生。以保证患儿的安全。

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