护理干预对应用赫赛汀治疗的HER―2高表达胃腺癌患者生活质量的影响

　　[摘要] 目的 探讨赫赛汀联合化疗治疗HER-2高表达胃腺癌的护理方法。 方法 将46例接受赫赛汀联合DCF方案化疗的HER-2高表达的胃腺癌患者随机分为观察组（n=22）和对照组（n=24），分别给予针对性的优质护理和常规的化疗护理。优质护理中护士在治疗前加强对患者的心理护理，熟练掌握药物剂量、浓度、配制、贮存及给药方法，在治疗过程中加强监护和巡视，针对赫赛汀出现的不良反应给予相应的护理措施。 结果 观察组1例患者因出现严重心脏毒性反应而放弃治疗，而对照组有8例患者中途放弃治疗。观察组患者的护理满意度和护理生活质量评分明显高于对照组（P<0.05）。 结论 通过针对性的积极护理干预，可以改善胃腺癌患者的不良心理状态，并能及时发现治疗过程中的不良反应，提高患者的治疗效果和生活质量。

　　[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）32-0064-04

　　Effect of nursing intervention on the quality of life in patients with HER-2 high expression gastric adenocarcinoma who treated by herceptin

　　XIA Weifen1 LI Hong1 HUANG Xufang LI Gang2

　　1.Gastrointestinal Surgery， Lishui City Central Hospital in Zhejiang Province，Lishui 323000，China； 2.General Surgery Department， Jiangsu Province Tumor Hospital，Nanjing 210000，China

　　[Abstract] Objective To discuss the nursing measure of herceptin combined with chemotherapy in treatment of HER-2 high expression gastric adenocarcinoma. Methods Forty-six cases patients with HER-2 high expression advanced gastric adenocarcinoma who treated by herceptin combined with chemotherapy of DCF were randomly divided into observation group and control group. The control group was treated with conventional care， and the observation group was treated with special nursing intervention. In special nursing， the nurses strengthen the patients' psychological support and familiar with drug dosage， concentration， preparation， storage and dosing regimen before treatment. During the treatment， nurses strengthen the monitoring and patrol， found adverse reactions in time and give positive processing. Results One patient in observation group appeared severe cardiac toxicity reaction who given up the treatment of herceptin， and 8 patients given up the treatment in control group. Compared with control group， patients in observation group had higher levels of nursing satisfaction and life quality score（P<0.05）. Conclusion Active nursing intervention can improve patient's mental state， find adverse reactions in treatment， enhance the patient's quality of life.

　　[Key words] Herceptin； HER-2 high expression； Gastric adenocarcinoma； Nursing

　　胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，其病死率占世界恶性肿瘤病死率的第二位，在我国的发病率和病死率也位于常见恶性肿瘤的前列。研究发现，7%～34%的胃癌患者中可见人表皮生长因子受体2（HER-2）基因及其编码蛋白的高表达，其中胃腺癌的表达率明显高于其他类型的胃癌[1]。近年来，肿瘤靶向治疗以其特异性强、疗效好、毒性低等优势[2]逐渐受到人们的关注。赫赛汀是一种针对HER-2原癌基因产物的单克隆抗体，能特异性地作用于HER-2受体高表达的肿瘤细胞，它对HER-2高表达的胃腺癌的疗效肯定，能够提高肿瘤缓解率、延长疾病进展时间[3]。我科采用赫赛汀联合DCF方案治疗HER-2高表达的胃腺癌患者，同时应用针对性的优化护理措施确保了治疗的顺利实施，取得良好效果，现将我科使用赫赛汀过程中的护理体会总结如下。 　　1 资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2012年2月～2014年1月于我院治疗的胃腺癌患者46例。所有患者均经病理确诊，且HER-2高表达（免疫组化+++或荧光原位杂交法+），经影像学或超声检查发现有腹腔脏器转移或其他部位转移，无法手术而选择化疗者，Kamofsky评分65分以上。所有患者均采用赫赛汀联合DCF方案治疗4个周期，3周为一周期。赫赛汀（瑞士罗氏Roche药厂生产，440 mg/瓶，批号：S20060026）首个周期为8 mg/kg，后续三个周期为6 mg/kg，均在每周期的第1天用药，顺铂75 mg/m2、多西他赛75 mg/m2于每周期的第1天用药，5-氟尿嘧啶750 mg/m2第1～5天持续24 h滴注。46例患者按随机数字表法分为对照组24例，治疗过程中采用常规的化疗护理模式进行护理，包括饮食、运动、治疗配合及健康宣教等多方面的护理。观察组22例予针对赫赛汀靶向治疗的优化护理措施，两组患者的年龄、性别、Kamofsky评分、转移部位等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

　　1.2 优化护理方法

　　1.2.1 治疗前的心理护理 癌症患者因疾病本身及对化疗的畏惧，往往会产生不同程度的焦虑和恐惧心理，同时患者对靶向治疗这一新的治疗手段缺乏了解，对其治疗效果和不良反应常存在较大顾虑[4]。治疗前护士应主动与患者进行沟通，详细向患者介绍赫赛汀的作用机制和用药方法，以及与其他化疗药物联用时的协同作用，并着重指出国内外大量研究已经证实了赫赛汀对HER-2高表达胃腺癌的确切疗效，同时还应向患者介绍赫赛汀治疗时可能出现的不良反应以及处理方法，告诉患者赫赛汀的不良反应发生率远低于常规化疗药物，且发生后经停药和对症处理均可得到有效控制，同时输注过程中护士会加强巡视、密切观察，及时发现各种不良反应。治疗前向患者介绍一些之前赫赛汀治疗的成功案例，帮助患者消除不良心理反应，助其树立战胜疾病的信心，使患者保持轻松、积极的心态完成整个治疗过程。心理护理贯穿整个治疗过程。在治疗期间，护士定期与患者及家属进行沟通，及时了解患者心理变化，及时给予相应心理干预，鼓励患者按计划坚持完成治疗，争取最佳疗效。当出现不良反应时，护士在积极抢救的同时还需要保持镇静，对患者进行安慰、劝说，给予心理鼓励，帮助其消除恐惧心理。

　　1.2.2药物的配制与保存 赫赛汀每支药物剂量为440 mg，使用药品配套提供的灭菌注射用水20 mL（含1.1%苯乙酸），在严格无菌条件下沿瓶壁缓慢注入，轻轻摇匀后静置5 min，稀释成无色或淡黄色溶液，浓度为21 mg/mL。按照负荷量和维持量要求加入250 mL生理盐水稀释后静脉滴注，稀释后的药液须立即使用，因会引起蛋白凝固，故不可加入葡萄糖滴注。在输液前后用生理盐水排气和冲洗，避免药物浪费。该药品配套提供的注射用水内含防腐剂，稀释后的溶液可在2℃～8℃的冰箱内保存28 d，并可重复使用，28 d后弃去剩余的溶液。保存时要在其外包装上标明患者的床号、姓名、配制的具体日期和时间，并由专人专柜保管，定期检查溶液的性状，如发现药物变质，则不可再继续使用。

　　1.2.3规范用药流程 根据患者体重来计算用药剂量，护士应在每次用药前监测患者体重，若患者体重变化≥10%，必须重新计算用药剂量[5]。用药前遵医嘱给予地塞米松5 mg静脉推注、异丙嗪25 mg肌肉注射以预防过敏反应发生，并对患者进行心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度等生命体征的变化。药物输注时按先慢后快的原则应用微量输液器控制滴速，并按要求严格调节输液滴速，保证首次负荷剂量滴注时间在90 min以上，若无不良反应，维持剂量在30 min内输完。用药时护士加强巡视，每15 分钟巡视一次，主动询问患者有无胸闷、气短、寒战、发热等不适主诉，监测体温、心率、血压等生命体征变化并做好记录，做到第一时间内发现不良反应并给予及时处理。

　　1.2.4药物不良反应的观察和护理 （1）过敏反应：赫赛汀最常见不良反应与其他单克隆抗体相似，主要为输液相关的过敏症状，多在首次应用负荷剂量时出现，主要表现为寒战、发热、皮疹、瘙痒等症状，患者体温一般在37.5℃～38.9℃之间，发生率在30%～40%之间[6]。一般赫赛汀引发的过敏反应可以通过抗过敏治疗而得到控制。护士治疗前应加强学习，掌握药物不良反应的临床表现、预防及应对措施，在治疗中加强巡视，及时发现不良反应并给予及时的处理，可以很大程度的减少过敏反应对患者造成的伤害。（2）心脏毒性反应：赫赛汀可通过诱导免疫介导的心肌细胞破坏及使维持心脏收缩所需的HER-2信号通道缺陷而使患者出现心脏毒性反应，与蒽环类药物联用时心脏毒性反应更明显[7]。主要表现为胸闷、气短、心悸、肺水肿、心脏扩大或无症状性左室射血分数下降。研究发现，无心脏疾病患者心脏毒性反应的发生率为1%～4%[8]。加强用药前评估和治疗时的监护工作可有效避免和及时发现心脏毒性反应。用药前应仔细询问患者既往病史，对所有患者行心脏彩超检查，排除合并严重心脏疾病患者，LVEF>55%方可用药。治疗过程中护士应加强巡视，认真询问患者的不适主诉，观察患者生命体征有无变化。

　　1.2.5治疗后护理 治疗后2周内要求患者注意卧床休息，2周后指导患者在病情允许的情况下适度活动，但须避免劳累。嘱患者多饮水，注意保暖，避免到人群密集处，预防感冒和交叉感染的发生。做好健康宣教和饮食指导，指导患者保持饮食生活规律，多食用营养丰富、高维生素、高热量、易消化的食物，忌食辛辣、刺激性食物。嘱患者定期检测血常规、肝肾功、心电图、心脏彩超变化，以便观察和了解其他毒副作用的发生，及时给予相应处理。

　　1.3 观察指标

　　1.3.1治疗一般情况 统计两组患者治疗的完成情况及治疗过程中并发症的发生情况。

　　1.3.2护理满意度调查 采用自行设计的问卷调查表，调查两组患者对住院治疗过程中护理满意度的评价情况，护理满意度分为非常满意、满意、基本满意、不满意四个级别，护理满意度=（非常满意人数+满意人数+基本满意人数）/总人数×100%。 　　1.3.3生活质量评分 参照我国于1999年制定的胃癌患者生活质量（QOL）评分标准对两组患者治疗后的情绪健康、总体健康水平、药物对胃癌患者的影响、个人认知功能、社会功能、对胃癌复发的担忧情况进行评价，每项满分100分，得分越高，生活质量越高。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1两组患者治疗情况比较

　　观察组22例患者中7例患者出现心脏毒性反应，5例患者出现过敏反应，其中1例患者因严重的心脏毒性反应而放弃赫赛汀治疗，其余21例患者均按原定化疗方案完成所有治疗。对照组24例患者中有9例患者出现心脏毒性反应，6例患者出现过敏反应，8例患者治疗中途放弃治疗。两组患者心脏毒性反应和过敏反应的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组按原定方案完成治疗的人数明显多于对照组（P<0.05）。

　　2.2两组患者护理满意度比较

　　观察组护理满意度（非常满意+满意+基本满意）为95.2%，明显高于对照组的62.5%，差异有统计学意义（χ2=5.818，P=0.019），见表2。

　　2.3两组患者生活质量评分比较

　　治疗后观察组患者QOL量表各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　3 讨论

　　赫赛汀是一种针对HER-2原癌基因产物的单克隆抗体，能特异地破坏HER-2受体高表达的肿瘤细胞，从而起到抗肿瘤的作用。2009年美国临床肿瘤学会年会上公布的TOGA临床试验指出[9]：赫赛汀联合化疗可降低35%的HER-2高表达进展期和不宜手术的胃癌患者的死亡风险，使患者的平均寿命延长4.9个月，达到16个月。但目前人们对靶向治疗的了解仍较少，很多人对这一新疗法存有较大顾虑。同时胃癌患者往往承受超过正常人的社会和心理压力，在心理上存在明显的焦虑、抑郁、恐惧等不良心理状态，使患者产生消极的人生态度，失去生活信心，严重影响了患者的治疗效果和生活质量[10]。

　　护理工作在改善患者的不良心理状态、增强其战胜疾病的信心中起着至关重要的作用，但对于应用赫赛汀进行靶向治疗的胃腺癌患者，传统的化疗护理模式效果并不理想，很多患者消极的治疗态度没有得到纠正，在治疗中途就放弃了治疗。本研究中对照组有8例中途放弃治疗，明显多于应用针对性优质护理的观察组。

　　对于赫赛汀的针对性优质护理我们体会到不仅要在治疗前对患者进行心理支持护理，使其更多的了解靶向治疗，消除不良心理，树立信心，同时护理人员还应严格遵守操作规范，熟练掌握药物剂量、浓度、配制、贮存和给药方法，保证药物成分发挥作用，并进一步加强学习，掌握药物不良反应的临床表现、预防及应对措施，在治疗中加强巡视，及时发现不良反应并给予及时的处理。这样不仅可以减少赫赛汀不良反应对患者造成的伤害，还可很大程度地提高患者对护士的信任及对护理工作的满意度。本研究结果显示：观察组护理满意度为95.2%明显高于对照组的62.5%。

　　周小平等[11]研究发现，经过心理支持治疗，患者经化疗带来的各种不良心理状态得到显著改善，提高了患者的总体生活质量。在本研究中观察组患者所采用的优质护理不只是简单的完成医嘱，而是更注重人文关怀，在治疗前和治疗过程中应用多种心理干预方式，减轻不良心理对患者的影响。经心理支持治疗后，化疗带来的焦虑、抑郁及恐惧等负性情绪得到显著改善，使患者以轻松、积极的心态完成治疗。本研究结果显示，观察组患者护理生活质量评分各维度得分均高于对照组。

　　综上所述，通过针对性的积极护理干预，可以改善HER-2高表达胃腺癌患者应用赫赛汀治疗时的不良心理状态，并能及时发现治疗过程中的不良反应，从而提高了患者的治疗效果和生活质量。

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