糖尿病酮症酸中毒的急救与护理

　　糖尿病酮症酸中毒多见于1型糖尿病和2型糖尿病，是由于糖代谢紊乱发展到严重阶段，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生酮体，当超过体内各组织所能利用的限度和经肾脏随尿排出酮尿的速度时，血中酮体在体内堆积，产生酮血症。如果体内血和尿中酮体积聚过多而发生代谢性酸中毒，称糖尿病酮症酸中毒，是糖尿病一种严重的急性并发症[1]。现对我院38例糖尿病酮症酸中毒患者的抢救及护理体会总结如下。

　　1.临床资料

　　1.1 一般资料 本组患者38例，男21例，女17例；年龄在18～78岁，平均年龄48岁；以感染为诱因的有18例，因中断胰岛素或者胰岛素用量减低的有11例，因饮食、休息不当的有6例，无明显诱因的有3例；其中死亡2例，其余均好转出院。

　　1.2 临床表现 发病前多有乏力、口干、多饮、多尿。部分患者有恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，严重的患者表现为皮肤、粘膜干燥，呼吸深快，意识障碍，甚至昏迷。

　　2.治疗

　　2.1 补液 迅速建立2～3条静脉补液通道，快速保证入液量，在补液的同时鼓励清醒的患者口服补液。输液采取先快后慢，先盐后糖，一般开始的1～2小时补液1000-2000ml，以后减慢速度，24小时可补液4000～8000ml。有条件的医院可监测毛细血管楔压和中心静脉压，防止患者出现心衰。

　　2.2 胰岛素的应用 酮症酸中毒患者血糖大多在16.7mmol/L～33.3mmol/L之间，目前大多采用小剂量胰岛素静脉泵入，胰岛素剂量为0.1U/kg?h，每0.5～1小时复查一次血糖。可采用40U普通胰岛素加入500ml生理盐水中，以15滴/分的速度静滴，也可以采用50U普通胰岛素加入500ml生理盐水中，以1ml/min的速度静滴，血糖控制在每小时下降4～6mmol/L，若血糖下降幅度较小，考虑可能存在胰岛素抵抗，胰岛素剂量可增加至0.2U/kg?h。若初次血糖>33.3mmol/L，首次可予静脉注射负荷剂量胰岛素10～20U[2]，当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+普通胰岛素静滴，按每2-4g葡萄糖加入1U胰岛素，直到尿酮、血酮转阴，后改为常规皮下注射胰岛素[3]。

　　2.3 纠正电解质与酸碱平衡紊乱 补钾应根据血钾和尿量，血钾正常或偏低，尿量>30ml/h，可补钾。肾功能不全或者无尿者，严密监测血钾和心电图，暂不补钾。当pH<7.0时，可适当补充碳酸氢钠，pH>7.0，一般无需补碱，因为糖尿病酮症酸中毒主要是由于胰岛素缺乏导致的酮体生成过多，随着胰岛素的应用，酮体被机体氧化利用，酸中毒也随之纠正。

　　2.4 并发症的治疗 重度昏迷致舌根后坠易阻塞上呼吸道，或呕吐频繁有窒息风险的患者，可给予气管插管。经过补液中心静脉压正常而血压仍较低者，为维持各重要脏器的供血，在纠正酸中毒和心衰的基础上，可适当应用血管活性物质维持血压。脑水肿者给予利尿、脱水、降低颅内压。

　　3.护理措施

　　3.1 密切观察病情变化 糖尿病酮症酸中毒病情凶险，变化快，应严密监测生命体征，每1～2小时监测体温、呼吸、脉搏、血压、神志、面色、四肢末梢循环、皮肤弹性等，及时送检血糖、电解质、尿常规、血气分析等，为治疗提供依据。一旦发现问题，及时报告医生，以便及时处理。

　　3.2 加强基础护理 保持患者呼吸道通畅，常规吸氧，且吸氧装置要定期消毒、更换。由于患者长期卧床，可给予气垫床，定时翻身拍背，预防褥疮发生。鼓励患者自行排尿，留置尿管的患者，定期膀胱冲洗，加强会阴护理，防止逆行感染。加强口腔护理，至少早晚一次。平时注意患者有无发热，及早处理。

　　3.3 饮食护理 对意识障碍者先禁食或经胃管注入流质食物，等症状缓解后再改半流质或者糖尿病饮食。治疗过程中要注意患者的饮食情况，保证每日所需要的热卡。对于高血压、肥胖患者予低盐低脂饮食。忌食过甜、过油、过咸，少量多餐，多吃粗纤维食物。

　　3.4 加强安全防护措施 若患者处于昏迷状态，要加强安全防护，床边加床栏，防止坠床。重症患者床旁应备有抢救设备及抢救药品，所有物品应处于应急状态。

　　3.5 心理护理 糖尿病酮症酸中毒一般起病较急，患者常有焦虑、恐惧等心理，所以要勤与患者沟通，消除紧张或者消极的情绪，鼓励患者，帮助患者采取正确积极的态度对待自身疾病，使其配合治疗，提高生活质量，使其早日康复。

　　3.6 健康宣教 糖尿病酮症酸中毒大多可以预防，要让患者及家属真正的了解此病，尽量把此病的诱因及预防知识介绍给患者，这样可以有效的减少酮症酸中毒的发生率。长期坚持严格控制血糖，尤其在应用各种降糖药或接受胰岛素治疗的病人，不能随意减量或者中断治疗。注意皮肤清洁，预防感染。避免精神创伤或者过度劳累，保持规律的生活。告知病人糖尿病酮症酸中毒的症状和表现，一旦出现应立即就医。

　　4.讨论

　　糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，常常危及患者的生命，临床上常以输液、胰岛素治疗，纠正水、电解质紊乱，处理诱发病和防止并发症为主要治疗手段，正确的补液治疗和胰岛素使用得当是抢救成功的关键。护理措施是否得当关系到患者的预后，在整个治疗过程中，加强护理措施，加强与患者的沟通，积极有效的健康宣教，能提高抢救的成功率，减轻患者的痛苦，预防各种并发症的发生，促使患者早日康复。

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