重症颅脑外伤术后患者亚低温治疗的护理

　　[中图分类号]R47 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2014）03（b）-0156-02

　　重型颅脑损伤后出现的一系列继发性脑损害是加重伤情，导致死亡的主要原因。防止或减轻继发性脑损害，是降低重型颅脑损伤死亡率和提高生存质量的关键。亚低温治疗可以通过多种病理机制保护颅脑创伤后的神经功能[1]，对颅脑损伤及颅脑手术后脑功能的恢复具有重要的作用[2-3]。为探讨重型颅脑损伤患者亚低温治疗的护理疗效和安全性，现对该院2010年1月―2012年6月间收治的30例重型颅脑损伤患者在亚低温治疗过程中的观察护理进行总结，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　病例为该院重症医学科收治的重型颅脑外伤患者（GCS评分为3～8分），均在伤后6 h内入院。入院时，无严重的其他脏器损伤，无慢性脏器功能衰竭。其中男19例，女11例，年龄17～67岁，平均35.6±岁平均值。脑挫裂伤伴脑内血肿16例，硬膜下及硬膜外血肿7例，弥漫性轴索损伤5例，原发性脑干损伤2例。随机分为亚低温组（n=15）和对照组（n=15）。

　　1.2 方法

　　对照组采用手术、脱水、止血、防治感染、中枢神经支持、肠内营养、维持内环境和生命体征稳定及对症治疗等常规治疗措施。同时应用降温毯联合冬眠合剂进行低温诱导。观察组在其基础上充分镇静，并经中心静脉导管快速输注大剂量4 ℃冰生理盐水，快速诱导至肛温34 ℃后停用冰生理盐水。诱导成功后应用亚低温治疗仪联合冬眠合剂、镇静止痛药物（咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼等）持续微量泵静脉注入等措施防治肌颤和维持目标体温（肛温32～34 ℃）。维持目标温度24～48 h后，采用先逐渐调高亚低温治疗仪的水温至停用，再渐停冬眠、镇静止痛剂等方法予以缓慢复温，复温速度控制在0.25 ℃/h左右。

　　1.3 观察项目

　　观察到达目标温度（肛温34 ℃）的时间，计算降温速度；采用多功能监护仪动态监测心电图、心率、血压、呼吸和脉氧饱和度等，。颅内压检测仪（ICP Express，Codman）动态监测颅内压。每日进行GCS评分，并于伤后3个月按照格拉斯哥预后分级（GOS）评定疗效。观察对比并发症的发生率。

　　1.4 统计方法

　　采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验，计数资料采用c2检验。

　　2 结果

　　两组诱导前体温无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05），观察组降温速度较对照组明显增快，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

　　对照组发生7例寒颤，观察组未发生。寒颤的发生率观察组明显优于对照组46.6%。

　　两组ICP在治疗及复温后24 h观察组均较对照组同期明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），复温后48 h较对照组同期降低，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2

　　观察组GCS在复温后24 h无明显改善，差异无统计学意义（P>0.05）；复温后48 h、72 h均较对照组同期明显升高，差异无统计学意义（P<0.05）。见表3

　　3个月时治愈率观察组有效率为 54.5 %，病死率 4.5%；对照组有效率为 22.7 %，病死率 9.0 %，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

　　3 讨论

　　重症颅脑外伤死亡率极高，亚低温治疗常被用于保护中枢。损伤后快速诱导至靶温度（32～34 ℃）是决定疗效的关键因素之一。该研究经中心静脉导管快速输注冰盐水进行快速低温诱导，降温速度约1.5 ℃/30 mins，明显优于Bernard SA[4]等报道的使用体表降温法0.9 ℃/h和0.3 ℃/h的降温速度。持续性低血压将引起脑血流灌注不足，使毛细血管周围胶质细胞肿胀，加上毛细血管壁通透性升高，血浆外渗至脑细胞间质，造成颅内压增高，出现脑水肿，继发大脑功能不全[5]。亚低温治疗过程中颅内压较对照组明显降低，GCS评分较对照组明显升高，从而有效保护中枢神经功能。据GOS分级，亚低温组治愈率明显高于对照组，死亡率明显低于对照治愈率内容，快速低温诱导缩短了损伤后至靶温度的时间，可以显著减轻脑水肿，降低损伤程度和面积，改善脑灌注。由此可推测，大剂量冰盐水诱导的亚低温治疗可以改善重症颅脑外伤患者的预后[6]。快速的降温，减少了机体不平衡状态的时间，降低了肌颤等并发症发生率。7例患者在快速诱导降温期时，出现颈部出现肌颤，依据床旁寒战评估量表（the bedside shivering assessment scale，BSAS）患者在诱导降温时出现的寒战评估为1分，采用自制保温毯覆盖患者皮肤后，由体表温度感受器产生的“温暖”信息传人到下丘脑，未引发肌肉收缩。

　　良好的降温方法应该是安全、有效，并发症少。我们应用的降温方法立足国情，利用现有设备和廉价的生理盐水，不受环境和设备限制，能够在各种情况下如现场、急救车和急诊科等快速实施。避免由脑水肿引起的继发性脑损害及内环境紊乱引起的生命体征不稳，从而对降低病死率，改善预后和减轻患者的伤残，具有肯定的疗效。而重视低温治疗期间的监测和护理，进行全面的监测和良好的护理是成功实施亚低温治疗的关键所在。

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