风险管理在产科护理药品管理中的作用

　　[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）07（a）-0123-05

　　风险是指发生不良后果的可能性，在临床医疗护理中对患者可能损坏称为临床风险，这种风险最终可能出现不发生、侥幸脱险和出现临床风险事件三种情况。风险管理是指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。风险管理水平直接关系到患者的安全，直接影响医院的社会效益和经济效益、医院功能的直接发挥及医护人员的自身安全。由于产科护理风险高，尤其是涉及产科用药和早产儿围生期护理，药物治疗是产科临床护理工作的主要内容之一，因此对护理质量要求很高，如何保证产科护理人员承受最小的治疗风险而使产妇获得最大的治疗效果是当前产科护理管理的重点。国家卫生计生委公布的数据显示，2010～2013年我国与用药安全相关的缺陷占所有护理缺陷的30%左右，其中造成缺陷的原因中，50%是可以提前预防和规避风险的。本研究以2011～2013年引入风险管理后，在杭州市余杭区妇幼保健院（以下简称“我院”）产科就诊的孕妇生产用药情况为调查内容，通过比较风险管理前后产科护理及药品管理中出现问题的频次和效果，以消除患者隐患，防范用药差错，提高护理人员对风险的识别能力，提出完善相关管理的建议。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院2012年1月开始正式实施产科护理药品风险管理制度，在产科护理的各个环节中均设有风险管理方案及预防措施。按照随机抽样的原则，选择2010年1月～2013年12月在我院产科就诊的孕产妇600例，其中，实施风险管理前（2010年1月～2011年12月）300例，实施风险管理后（2012年1月～2013年12月）300例；年龄21～41岁，平均（28.23±4.27）岁；学历：初中以下21例，初中60例，高中/中专学历415例，大专及以上104例，所有受访者资料及心理均无异常。参与本研究的我院产科护理人员27人，年龄20～46岁，平均（27.59±5.14）岁；学历：大专10人，本科14人，研究生3人；职称：护士3人，护师15人，主管护师7人，副主任护师2人。

　　1.2 方法

　　主要采用回顾性分析法，对2010年1月～2013年12月入住我院产科的孕产妇护理用药不良事件18例，即在按规定剂量正常应用药品的过程中产生的有害而非所期望的、与药品应用有因果关系的反应，主要是事先未与患者及其家属进行有效沟通和解释导致；用药隐患61例进行分析，即在孕产妇诊疗和护理中发生药物配伍不当、用药时间不当、药物保存不当、医嘱处理不当、药物副作用未告知等情况，若处理不及时增加诊疗风险引起医患纠纷。

　　2 结果

　　查阅2010年1月～2013年12月入住我院产科的600例孕产妇护理档案，发现用药不良事件18例，用药隐患61例；其中，2010年1月～2011年12月300例孕产妇护理档案中发现用药不良事件14例，用药隐患52例。产科护理通过引入风险管理后，用药不良事件从实施风险管理前的4.67%下降至1.33%；用药隐患由17.33%下降至3.00%。见表1。

　　3 讨论

　　3.1 产科护理用药不安全因素分析

　　3.1.1 药物配伍不当 在实施产科护理风险管理前的300例产科护理档案中，研究者发现药物配伍不当有10例，占抽查档案总数的3.33%，其主要原因是护理人员的责任心不强，注意力分散，未按照药物使用前消毒和配伍程序进行操作，造成部分药品受污染或发生配伍禁忌；部分护理人员浪费药品现象比较突出，导致用药剂量不足，影响孕产妇和婴儿康复时间和效果。实施风险管理后，药物配伍不当事件发生率明显下降，说明实施风险管理有助于提高护理人员的责任心，减少护理差错的发生。

　　3.1.2 用药时间不当 部分护理人员提前30 min以上配制注射类药品或针剂，影响药物效价；部分护理人员未向孕产妇或新生儿监护人交代清楚准确的用药时间；部分护理人员未严格按照静脉滴注要求掌控滴注速度，导致患者不适临床反应加剧。

　　3.1.3 药物保存不当 部分护理人员未对药物的储存方式引起重视，如将需要冷藏使用的婴儿使用的疫苗暴露在常温或者高温环境下，导致注射后药效明显降低或者无效；部分护理人员未及时发现和有效处理极个别过期或者失效的药品，导致临床中存在威胁患者生命的风险。

　　3.1.4 医嘱处理不当 部分护理人员因医护间沟通不畅，导致护理人员在执行中遗漏；部分护理人员未严格执行“三查七对”，未检查出医生开立医嘱中可能存在的药物配伍等问题，或存在疑问但仍然执行等。其主要原因是护理人员对医嘱认识模糊，或对药物诊疗知识欠缺，缺乏自我防范意识，导致护理差错或过失，容易引发医疗纠纷。实施风险管理后，护理人员明显加强了对临床用药知识的学习，提升了医嘱执行力，遇到疑问也会及时与医生或患者沟通，减少医护矛盾和医疗纠纷事件的发生。

　　3.1.5 药物副作用未告知 部分孕产妇在生产前服用部分助产药品或生产后服务缓解宫缩等症状的药品会引起身体不适，护理人员未及时告知，导致患者及其家属产生误解或不信任，从而引发医患纠纷。

　　3.1.6 用药不良反应 部分药品出现患者不良反应后，护理人员未及时向医生反馈和参与替换药物，未耐心向患者及其家属解释相关原因，导致医患矛盾升级。 　　3.2 产科护理用药不安全原因

　　3.2.1 产科护理人员药物安全使用等相关法律意识淡薄 产科护理人员在护理工作中应该始终将孕产妇和新生儿的身体健康和生命安全放在首位，尤其是针对分娩过程中可能出现的急症或急救等工作进行严格训练，忽略了对孕产妇及其家属的知情权等相关法律问题重视不够，容易造成医（护）患纠纷和孕产妇个人隐私泄露。由于孕产妇和新生儿的用药和护理工作压力大，容易产生烦躁情绪。当护理人员服务意识不足、耐心解释不够、服务预见性差，患者及其家属容易产生不信任感或者不配合，若沟通不够、态度生硬，则极其容易产生纠纷。

　　3.2.2 产科护理人员专业水平不高，责任心不强 产科护理相比较其他临床科室复杂，对护理人员的综合素质要求较高。若在护理过程中对高危孕产妇和新生儿观察不仔细不及时，病情进展掌握不够的话，极容易给诊疗和临床护理工作带来风险。产科诊疗技术发展速度较快，新技术、新设备和新药物的临床应用日益增多，这对护理人员综合素质的要求较高，若对新技术、新设备和新药物的使用与不良反应认识不够，则极易引发医疗风险和纠纷。

　　3.2.3 药物不良反应损伤 产科用药对医护人员要求较高，若药物剂型剂量使用不当，未按照医嘱用药，用药中发现问题未及时反馈给医生，或者发生配伍禁忌处理不及时，容易产生药物副作用、毒性反应、过敏反应、特异质反应和致畸作用，从而产生药物不良反应损伤，甚至发生延误临床治疗和患者病情，引发医疗纠纷和矛盾。

　　3.2.4 孕产妇自身体质和心理原因 孕产妇属于特殊群体，一般病情较复杂，且涉及孕产妇和胎儿的健康和安全，在生产过程中，初产妇和经产妇的心理状态是存在明显差异的。若孕产妇自身体质不佳且心理承受能力不足，则容易在分娩、康复和治疗过程中出现相对复杂的情况，甚至加重病情和临床护理的难度，因此，护理人员必须在孕产妇住院分娩期间做好心理疏导工作，减轻心理压力，消除心理负担，指导孕产妇做好产后康复和护理工作。

　　3.2.5 产科护理管理及其规范执行不到位 医院制订的产科护理管理制度及其相关规范“上墙”但是没有“入心”，且很多涉及护理安全的规范未能及时更新和补充，不能及时指导临床护理人员；部分护理人员对临床护理规范不重视，不严格遵照执行，尤其是涉及无菌操作部分，往往以方便为由；针对用药环节的“三查七对”工作，有时候护理人员也因为工作繁忙而忽略核查，对护理记录内容也保存不完整，使得产科护理管理制度流于形式、形同虚设。本研究调查中发现，个别产科护理人员在交接班时过于简单，未能及时掌握不同患者的病情进展情况，在配药时延误时间和配错计量；部分护理人员未认真查对孕产妇病情而在使用药物时发生差错，导致医生未能在第一时间掌握患者病情，从而延误诊疗的最佳时机，从而引起患者诸多不适，造成不良后果。

　　3.3 建议

　　3.3.1 应强化护理人员安全用药管理意识 产科护理包括产前保健、正常分娩、妊娠期合并症等护理，其护理工作强度大、风险高，为保证产科护理的质量，应强化护理人员安全用药行为，实行弹性制度，及时调整护理人员的休息时间，调动护士的工作热情和积极性，避免因护士疲劳而发生用药差错。同时，应加强护士的责任感和自我约束力[1]，加强职业道德教育，强化自我管理意识，避免用药错误后出现缓报和瞒报的情况。由于产科护理涉及孕产妇及其胎儿的身体健康和生命安全，因此，在使用药物进行护理过程中，要加强专业知识和药理学知识，尤其是产科常用药的商品名、通用名、剂型、用法及不良反应等[2]。应完善药品储存和保养制度，及时改善升级药房、药库的硬件设施，注意库房内温度、湿度及通风，并按药品的性质分类储存，防止药品霉变、虫蛀、过期。在安全用药方面，避免因药物使用不当对患者造成不良影响。尤其怀孕期间用药，许多药物能通过胎盘对胎儿造成不同程度的先天性损害，严重者可致胎儿畸形、流产或死胎，给个人、家庭及社会带来精神和经济负担，因此安全合理用药备受关注。在使用药物前，要弄清楚病情，了解患者有没有对药物的过敏史以及近期的用药情况，做到对症用药。在用药前，应注意了解药物的性能、作用、副作用、使用禁忌证等。要掌握药物的剂量和用法。通常在药物的说明书中，都说明了用药的极量，极量是指药物治疗的剂量限制，即安全用药的极限，超出了这个极量，便会中毒。按常规剂量用药既能发挥药物的治疗作用，又能减少和避免出现副作用，必须严格遵守。在用药前，检查药品是否过期，对于过期或失效以及无法确定的药品千万不能使用。有些药物可产生打瞌睡、困倦、头痛、头昏等副作用，服药后不能做集中注意力或有危险的工作，如驾车、开机床、登高作业等。用药不能凭经验，药物一般都是对某一症状有效果，既不能凭感觉吃药，也不要把药物随便推荐给别人使用，避免发生危险[3]。由于药物之间产生物理吸附或化学络合作用形成配位化合物，联合用药不当时会影响药物的疗效，不良反应的发生率亦随之增高。例如部分抗生素与钙、镁、铝等无机盐类抗酸药或含铁的抗贫血药合用，会生成配位化合物，影响药物的吸收，降低抗菌效果；因而在服用抗菌素期间，应暂停服用钙片等药品。

　　3.3.2 应提高护理人员安全用药水平 首先，产科护理人员一定要遵循按时服药的原则，根据药物的性质、患者的病情等多方面因素决定用药。例如，某药4 h服用1次，是因为该药在血液中维持有效治疗浓度的时间只有4 h，超过这一时间，药效会降低。另外，有些对胃肠道刺激性较强的药物及助消化药，应在饭后服用。其次，护理人员要合理掌握剂量，不管以哪一种方式服药，药物进入血液后必须达到“有效血药浓度”才有治疗效果。与此同时，药物的毒副作用也会随着血药浓度的升高而逐渐增加。第三，护理人员要根据患者病情缓急、用药目的以及药物本身的性质选择合适的给药途径。如果口服疗效好，应首先采用口服。若遇到容易被胃肠道中的液体破坏和有强烈刺激性的药物，则不宜口服。如果肌内注射和静脉滴注能获得同样的疗效，宜采用肌内注射。静脉滴注的缺点是易产生输液反应，另外，药液如果漏出血管时还有可能引起静脉炎，严重者可引起局部组织坏死。第四，在护理过程中一定要注意孕产妇和新生儿忌服过期药品。例如，贮存了12个月的维生素C片会发生变质，其药效将减少50%，而且会分解产生出能引起糖尿病和肾结石的多种化学物质。第五，孕产妇不要长期服用解热镇痛药。长期服用解热镇痛药易导致人体对药物的依赖，并可损害人体的肾功能，特别是复方止痛药，其毒性比用单剂所产生的毒性更为严重。国内已有因长期服用去痛片、复方阿司匹林而引起肾脏受损的病例。第六，孕产妇和新生儿避免多种药物同时服用。新生儿用药品种应尽量减少，能用一种药物治疗的，就不用两种或更多的药，一般合用药品种以不超过3～4种为宜。 　　3.3.3 应严格执行安全用药基本制度 产科医院要通过医院信息系统（HIS系统）建立适合医护人员用药特点和安全的用药工作流程与制度。建立一整套由临床医师、药师、护理人员共同构建的安全给药及其排查系统。同时在患者使用药品时告知其种类、数量、服用方法、时间、注意事项等。临床护理人员必须严格遵守“三查七对”制度，依照医嘱准确掌握不同患者的用药剂量、浓度、方法、时间、注意事项、常用剂量、适应证、禁忌证，及时掌握不同药物的不良反应和配伍禁忌，密切观察孕产妇和新生儿在使用药物后的药效及不良反应，如发现有过敏、不适、中毒或其他不良反应，应该及时停用该药，并上报医生，做好相关护理记录。根据临床护理的需要，尽量减少联合用药，保证用药安全有效，及时向患者说明药物使用及安全用药的相关知识，做好宣教和观察。同时医院还要成立产科静脉治疗小组，建立静脉治疗质量评价指标体系，定期梳理常用的高危药物，确保临床用药和护理的安全[4]。

　　新生儿护理用药也应该慎重选择，不可简单地参照成人用药品直接减量服用，宜选用新生儿或者小儿专用药品。例如在使用解热镇痛药时，成人用的去痛片中部分成分易使儿童出现再生障碍性贫血和紫癜；新生儿使用阿司匹林易在胃内形成黏膜糜烂；感冒通可能造成儿童血尿。再比如12岁以下的小儿尤其要注意禁用或慎用的抗生素：四环素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄；诺氟沙星可引起负重骨关节组织的损伤，抑制骨骼生长；庆大霉素可致儿童永久性耳聋及肾脏损害；新生儿使用氯霉素和磺胺类可引起灰婴综合征和溶血。

　　3.3.4 应强化护理人员的风险意识 实施风险管理有助于护理人员的风险危机意识提高，有助于提高产科护理药品管理质量。通过每月例会、护理差错事故教育，强化护理人员风险意识，强调各项护理操作严格按照操作流程，护理态度严谨，避免侥幸心理。组织全院护士学习《医疗事故处理条理》、《护士管理办法》、各种规章制度；邀请法律专家讲解有关法律、法规知识、讲解典型案例，增强护士法律意识，用法律规范护士的行为；制订新入院人员专科护理安全培训等制度，提高护士防范风险的意识[5]。通过产科护理大小查房、护理病例讨论，尤其是参与产科医生的巡查，不断提高护理人员的专业知识，对日常护理操作中的易发风险具有预见性，有效提高护理质量。根据产科护理特点及存在的风险隐患，定期组织护理人员进行安全知识培训，增强自我保护意识，培养树立正确的医疗风险意识，最大限度地控制护理风险[3]。在遵守规范制度的同时，建立常见风险告知制度，护理操作中高风险的项目如吸痰、导尿、特殊用药、重症患者压疮的防治、抑郁患者的防自杀等相关护理项目的注意事项、风险因素告知患者及家属，取得理解和配合。通过加强护理风险的管理，提高护理人员的法律意识及风险防范意识，增强护理人员自律学习和掌握风险处理预案的主动性，在一定程度上可以增强护理人员的责任心及自律性，避免潜在的护理风险，减少护理纠纷与差错的发生[6]。

　　3.3.5 应强化安全预防与管理干预 首先要严格产科护理用药“三查七对”制度，药物使用前要认真辨认药品是否存在沉淀、浑浊、变质或标签不清；其次，使用药品前应询问患者有无过敏史，查看有无过敏记录和皮试结果；再次，使用毒麻限制药品时，要经过反复核对，若用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。最后，若是患者体腔内用药，需要稀释浓度的，要按照正确的配置方式、比例、给药方法进行操作[4]。制订护理差错事故的防范措施以及意外事故紧急状态时的护理应急程序、住院患者紧急状态时的护理应急程序、重要护理操作前后的告知程序等[5]。总之，护理人员应详细阅读药物的使用方法、副作用、用药禁忌等，并与患者反复进行沟通协调。

　　3.3.6 应强化患者的用药安全教育 应使产科护理对象了解合理用药、安全用药、健康饮食等基本常识，提高患者的食品药品安全防范意识和自我保护能力，促进科学用药合理用药，营造全员参与、健康安全的饮食用药环境。要使孕妇认识到可能受到药品不良反应的危害，部分药物可能通过胎盘进入胎儿体内，损害胎儿的生长发育[6-7]。若孕产妇在使用药品过程中发现药物性质发生改变，患者及其家属容易对护理人员的工作产生质疑，护理人员应积极主动向患者及其家属讲解用药基本常识和健康教育[8]。

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