眼科内镜，让眼科进入微创时代

　　如果把大脑比喻成发电机、眼球比喻成灯泡，视神经就相当于是连接发动机和灯泡的电线，那么外伤性视神经病变就是电线的损伤。

　　微创，乃至超微创，一直是医师不断追逐的目标。近年来，随着眼科内镜技术的迅速发展，临床医学利用鼻腔鼻窦与眼眶之间特殊毗邻解剖结构关系，将眼科内镜技术与眼眶外科手术技术相结合，使眼科真正进入微创治疗时代。由于内镜的放大作用以及良好的照明，使手术不仅没有疤痕，而且更加精细，更使一些传统不可能手术的病例成为可能。

　　视神经损伤？修起来，无疤痕！

　　35岁的小伙子小金是一名建筑工人，他在工地搬运货物时，突然被一块钢板砸向左侧额部，人顿时晕了过去。醒后，他发现左眼无法看清任何东西。经当地医院保守治疗，视力未见改善，后辗转找到温州医科大学附属眼视光医院吴文灿教授求助。经检查，小金的眼球是好的，但眼睛却只有光感。当时吴文灿教授采用内窥镜下经蝶筛径路视神经减压术，从鼻腔进去，绕过视神经周边的颈内动脉、海绵窦以及大脑的底壁等人体最重要的结构，切开视神经的鞘膜，让这位小伙子重见光明。

　　该疾病临床上称为“外伤性视神经病变”。如果把大脑比喻成发电机、眼球比喻成灯泡，视神经就相当于是连接发动机和灯泡的电线，那么外伤性视神经病变就是电线的损伤。好比灯泡不亮了，但灯泡是好的，是电线坏了。

　　近年来，外伤导致的视神经损伤事故越来越多。目前认为该病是由于视神经受压导致，保守治疗效果欠佳，而传统减压手术需开颅手术或开眶手术。内镜下经鼻视神经减压手术利用鼻腔自然腔道，手术创伤小，而且在下方减压效果更好。

　　眼眶骨折？接起来，无疤痕！

　　53岁的叶先生是宁波的一名水果商。某日，他与一名顾客发生口角，被顾客一记重拳击中右眼，顿时他的右眼一片模糊。当地医生给予清创缝合处理，但无法解决他右眼视物重影明显、分不清虚实、眼球明显内陷的问题。叶先生先后到各地求治，被诊断为“右眼眶内下壁骨折”，大量眼眶内组织掉入鼻窦腔内，不仅导致眼球明显凹陷，而且因为眼球内侧与下方的肌肉卡在骨折缝内，眼球转动受限明显。医生都说他的右眼眶骨折很严重，特别是骨折后部非常靠近视神经，手术中极可能损伤视神经，导致视力丧失，手术风险非常大。

　　后来，吴文灿教授对叶先生采用了一条自创的新的手术通道，即在眼内角做一个小的切口，然后在内镜下完成眶内下壁骨折的修复。首先将右眼内角切开一个约1厘米长的口子（非皮肤），在内窥镜直视下，把掉入鼻窦腔内的组织重新纳入眼眶，然后将其内侧壁修复；同时，在右眼下眼睑近眼球侧的眼白处也切开一个小口子，在内窥镜下用同样方法将眼眶下壁修复。这样不仅颜面部没有切口，避免了瘢痕形成，而且创伤极小。术后，叶先生不仅恢复了之前的外貌，而且视物重影也消失了。

　　我们的眼眶好比是一间房子，而眼眶的周围相当于房子的墙壁、地面和天花板。眼眶的骨折往往非常严重――眼眶内侧壁骨折等于房子墙壁坍塌，眼眶下壁骨折等于房子地面坍塌，眼眶的上壁骨折等于房子天花板坍塌。传统的手术常需要做皮肤切口而术后残留瘢痕，重要的是传统手术照明欠佳，操作具有一定的盲目性，术中容易损伤视神经而导致视力下降甚至失明。内窥镜下操作具有良好的照明以及监视器的作用，不仅可以避免颜面部疤痕，而且使手术更加精细、安全，使多人在微小切口的操作成为可能。（1-1，1-2）

　　甲亢眼球突出？退回去，无疤痕！

　　我们经常会碰到一些“怒目而视”的人，他们的眼睛往往瞪得非常大。其实，这样的人大部分为甲状腺相关性眼病患者。该病为一种自身免疫性疾病，确切发病机制尚不清楚。患者可伴甲状腺机能紊乱，比如甲亢或甲低，但也可表现为甲状腺功能正常。该病对眼部的危害极大，可以侵犯眼部的任何组织，表现为眼球突出、眼球活动障碍，甚至眼压升高以及视力进行性下降等。甲状腺相关性眼病一直是眼科领域的一个大难题。该病为多组织损害，病情极其复杂，尽管有大剂量激素冲击治疗、放射治疗等多种治疗手段，但激素及放射治疗的毒副作用大且疗效不确定。

　　我们的眼眶就像一间内部容积相对固定的房子。但是甲状腺相关性眼病的患者，由于其眼眶内的脂肪增多或眼外肌增粗，“强占”了房子内的空间，导致住在眼眶这个房子里的眼球受压，压迫到视神经，从而出现视神经损伤、视力下降。

　　在教科书上，传统手术治疗甲状腺相关性眼病的方法是通过从皮肤做切口，开放眼眶的内侧壁、下壁或者外侧壁，会在颜面部留下明显的疤痕。现在吴文灿教授采用“内窥镜下经鼻径路眶内侧壁深部减压联合眶内脂肪取出术”，利用鼻窦多为气泡样空间的特点，为眼眶提供一个很大的后备空间，而且可以去除眼眶肌肉圆锥内的脂肪，减压更充分。手术不仅为眼眶这个拥挤的房子拓宽了空间，而且减少了房子的内容物，眶减压的效果较传统方法明显改善，且创伤小，无颜面部皮肤瘢痕，特别是对于视神经压迫者，效果甚佳。不过，眶减压手术只能避免视神经的进一步损害，并不能挽救已经坏死的视神经。因此，早期发现、早期治疗，更具有意义。（2）

　　流眼泪？疏通泪道，无疤痕！

　　李先生曾经深受双眼流泪的困扰。他的双眼患慢性泪囊炎已经有20余年，平时生活中总是眼泪汪汪，与人谈话时要常常擦眼泪，给他带来很大的烦恼。他去过许多医院就诊，打过泪道激光，放置过人工泪管，最终还是没有治愈他的毛病。

　　人的眼泪不断通过一条管道从眼睛流入鼻腔。管道的任何一个部分阻塞都将造成眼泪流不到鼻腔而引起眼睛持续流泪，部分患者可继发细菌感染而引起慢性泪囊炎。慢性泪囊炎不根治，等于在眼睛边上安装了一颗定时炸弹。如果这个细菌库里的细菌流入眼球上的伤口，轻则角膜溃疡，重则角膜穿孔失明，还会威胁到白内障、青光眼等手术的实施。

　　治疗慢性泪囊炎，目前的方法有很多，包括李先生曾作过的泪道激光、泪道置管以及眼科常规的“鼻外侧切开泪囊鼻腔粘膜吻合术”等。因为手术成功率低、颜面部残留手术疤痕等缺点，逐渐为“经鼻内镜下泪囊鼻腔开窗引流术”所取代。而对急性泪囊炎以及泪囊粘液囊肿等，该手术方式也具有传统手术方式无法比拟的优势。

　　专家简介：吴文灿，医学博士。温州医学院附属眼视光医院副教授、主任医师、硕士生导师、院长助理。在国内开展首个“眼鼻相关微创专科”，居国际领先水平。本文来自《中华眼科》杂志