硕士研究生基础医学课程多元一体化实践与探索

　　基础医学课程是所有医学研究生教育的必修课程，是临床医疗实践的奠基课程，是科研实验的启发课程；同时，由于现有的医学教育模式抽象，内容繁多，医学生不能有效地掌握和理解，不能充分地将所学知识融入到临床实践中，不能应用科学的方法解决临床问题，导致“学无所用”；进一步来说，医学专业的硕士研究生是我国当代医疗与科研的生力军和主力军，他们的培养至关重要，因此，如何上好医学硕士研究生的基础医学课程，真正把基础医学课程同临床、科研思维与创新有机地结合起来成为重中之重。笔者通过对古代与近代教育模式的思考，借鉴中华文化优秀的教育思想：“格物致知”、“天人合一”的整体化思维，将基础医学科目内容有机地联系起来，并将基础医学与科研思维及临床医学之间融合贯通起来。通过近3年来的教学研究与实践，最终形成了基础医学多元一体化课程体系格局，本文将对硕士研究生基础医学课程多元一体化实践的概念、成果、意义及实践中遇到的问题和未来的发展方向作以下阐述。

　　1多元一体化教学的概念

　　1.1多元一体化教学的定义

　　基础医学课程多元一体化教学，就是在研究生基础医学专业课程即内分泌病理学、免疫病理学、病理生理学、医学免疫学基础上，借鉴中国传统医学的整体思维，发现医学各学科之间的相关性，融合科研思维，并结合学生自身体验，有机统一地实现基础医学课程与临床、科研思维的新型的一体化教育。

　　1.2多元一体化教学的特征

　　笔者在具体实施基础医学课程多元一体化教学的过程中，首先以各个系统为框架，以发病原因、发病机制、自身免疫机制、临床表现、治疗及预防为主线，根据“智者察同”的思想将医学免疫学、病理生理学、内分泌病理学、免疫病理学有机地结合起来；其次，回归主线，

　　再从主线上分析医学免疫学、病理生理学、内分泌病理学、免疫病理学与临床、人体及生活的关系，巧妙地结合中国传统的整体观念去引导学生思考问题，质疑一些问题的真实性，例如，从免疫学角度认识AIDS的新定义与诊断标准，认为AIDS不等于“HIV感染”，不是“HIV血清阳性”，也不是“CD4⁺T细胞减少”。治疗AIDS的关键在于恢复机体的代谢稳态，以达到免疫重建的观点；在讲授到泌尿系统的病理生理学时，首先通过肾素一血管紧张素系统（RAS)的生理和病理机制来讲述，其次以现在的研究发现:阻断RAS的药物，可以引起急性肾功损害、咳嗽等不良反应，咳嗽主要表现为阵发性干咳，或伴有少许白痰的咳嗽;剧烈咳嗽，还会出现尿失禁等，最后又联系到临床治疗方面的问题，结合中医理论阐述肾作为先天之本，其与相傅之官的肺之间，在生理脏象、病理症状及药理疗效方面关系密切，相互影响，同时结合现代医学研究，有机地整合“生理(脏象）一病理（病象〕一药理（应象广，达到“养生一卫生一治病”三位一体的整体稳态的临床思维。培养学生的科研思维，开发学生的创新意识。

　　2多元一体化教学的成果

    2.1多元一体化教学的教师队伍

　　树立“以学生为主体、以教师为主导”的理念，采用“教、学、做”一体化的教学模式，让学生走进自然，走进生活，接受全方位的锻炼，形成独立思考问题的能力，这是当前医学教育形成的共识，也是研究生基础医学教育努力的方向，需要我们继续实践、总结与完善。将基础医学课程的授课方式与临床知识、科研思维的创新内容进行一体化，强调多学科的交叉、融合、渗透;另外，不断完善以“问题为引导”的教学方法以及讲授与讨论相结合、实践与研究相结合等多种形式的教学;加之富有亲和力的启发式教学，教学环节自然流畅，大大降低了学生学习的难度，有利于基础医学知识与临床实践的联系，促进了学生科研思维的培养，为打造优秀的教师队伍奠定了良好的基础。

　　2.2多元一体化教学的课堂效果

　　为了进一步了解课程多元一体化教学的效果，笔者团队对其进行了教学评估：同学们反映主讲教师开展的一体化教学灵活多样，开拓思维并且有利于医学知识的掌握，认为课堂是互动式及启发式的，能吸引学生们的注意力；不同程度地提高学生们的语言表达、主动思考及主动学习的能力;学生访谈过程中同学们反映:一体化教学的创新意识比较强，能够开发思维，拓展思路，从整体上剖析各个系统疾病，能够形成一种清晰的思路;从另一个层面理解各学科间、各系统间的疾病的发生发展有着必然的联系，形成一种由点到线，有线到面的教学形式，一体化教学思路新颖，很有启发性，引导研究生站在更高的角度看问题，并让同学们认识到整体性、辩证性思维的重要性。

　　2.3多元一体化教学的教学成果

　　3年的教育实践中，不仅让同学们掌握了临床基础知识，并且在一体化教育思想的指导下，培养了同学们融汇贯通多门学科的思维，即整体化思维观，形成了良好的科研思维。针对大部分的消化道疾病，笔者团队根据整体思维、把握疾病的内在联系，皆有反流的特征，探讨了同一复方治疗这些疾病的有效性，同理，在神经内科方面，西医虽然讲究出血性脑中风和缺血性脑中风治疗上的差异，我们却根据疾病的内在相关性，把握气滞血瘀的共同致病机制，探讨了相同的治病疗效，拓展了治疗上局限性，受到了国际同行专家的好评。在代谢性疾病和慢性肾功能失常发病机制或治疗上也看到了相似点。根据病理—生理—药理学的—体化实践，从生理学、病理学、临床医学角度，在肺—肾环路与肺—肾综合征中，探讨肺与肾的密切关系；内分泌专业研究生根据内分泌病理学—病理生理学—糖尿病的一体化，看到了糖尿病患者及危症患者胰岛素治疗的系统风险；免疫专业研究生同学根据病理学一医学免疫学的一体化，提出很多疾病并存自身免疫和免疫缺陷两种病理机制，而这两种机制是“一体两面”的关系。治疗上食饮有节、起居有常、不妄作劳、避虚邪贼风、恬淡虚无是维护机体免疫自稳的有效措施。同样地，其他的一体化思维包括药食同源，AIDS的中医整体观。

　　笔者在实践基础医学一体化的过程中，提高了学生学习的整体性、一体化，激发了学生的学习兴趣，降低了学习难度，提高了课堂效率，最终使得教育资源得到充分的利用，教学质量得到大幅的提高；最重要的是，同学们可以利用课程多元一体化的思维去思考问题、发现问题，注重事物间的内在联系。由于思维来自对整体的认识，对医学基础理论和医学实践的不分割，这样的一体化教育让医学生不管在科研还是临床上都相得益彰，开启了未来医学教育的发展方向。

　　3多元一体化教学的意义

　　3.1多元一体化教学可提高医学生对生命的整体认知

　　基础医学的学习是日后科研及临床工作的基础，目前医学的分科越来越细，研究内容越来越专业化，在一定程度上有益于学科的深入;但停下来仔细想想，真的如此吗?研究透彻的局部或专科更助于解决人类疾病吗？首先，人体生命是各个系统组成的整体，系统之间的联系是密不可分的;疾病的发生通过各个系统的相互作用紧密关联，没有哪种疾病仅是发生于单个系统的;各系统的结合，多学科的结合，是真实认识生命、疾病、健康的重要前提，万法归一，由“一而十，十而百，百而千，千而万”，正如生命(受精卵）的开始到个体的形成，正如我们一体化的课程，把握住一(整体，各学科的联系〉，也就能更好地把握、扩展、应用细节(各学科)了。我们要把握好基础课的桥梁作用，化繁为简(一〕，也正是古圣先贤大道至简的思想。

　　3.2多元一体化教学可提高医学生对医患关系的认识

    在临床学习的过程中就不能孤立地看待问题，否则就会出现“头痛医头，脚痛医脚”的情况，犹如“生物一环境一人文”医学模式的构建，彼此不可分割，形成一体，去促进医学科学与医学人文等的相互融合、相互渗透、相互促进、相互发展匸，进而指导“社会一医生一患者”的一体化，为和谐的医患关系奠定一定的基础。然而，当代医患冲突很多时候是由于医生与患者的分割，医生认为：医生是医生，患者是患者，只关注患者的疾病，未将自己融入到患者中，其分裂造成两者矛盾越来越突出；对此，医生的自我保护也越来越明显，患者对医生的抱怨也越来越深，最后出现了“医生一患者”的分离。推而广之，如果将“医生一患者”看作一个整体，将这种一体化教学的意义融入到“医生一患者”一体化中来，这样的问题可能会得到一定的缓解，这有待我们进一步的探索。

　　4多元一体化教学发展的问题与展望

    4.1多元一体化教学发展中的问题

　　学生对课程多元一体化教学模式比较认可，课堂总体效果较好，难点突出，期待学有所用的启发式教学，但是同学们互动程度及回答问题的积极性较差，不能有效地融入到课堂中去，需要主讲老师去引导，考虑到一体化教学存在的部分问题，为后续的课堂内容提供了参考；让我们认识到：研究生课程更应侧重于方向性的指导和培养正确的科研思维及探索问题的综合能力，而具体的细节性学科知识可以让同学在课下自己去学习巩固，同时，课堂上交流与互动环节也是重要且有意义的学习方式，启发同学们自主思考问题的能力。一体化教学交互多学科知识，对于科研思维的延伸、拓展有很大帮助，通过主讲教师的引导，可以从中窥见一斑，借鉴思维的模型，从而独立发展自己的科研思路。

　　4.2基础医学课程多元一体化的未来发展方向

　　随着社会的发展，医疗改革成为中国改革主旋律，教学体制改革也占有举足轻重的地位，医学教育做为两者的交集，其正确的发展承载着非常重要的任务。整体化的认知是其正确发展的路标。传统医学研究生的教育模式，以教材而言，即使是8年制的教材，比如《医学免疫学》、《病理学》、《病理生理学》，编者大部分为科学研究者和基金的获得者，其缺乏对临床的经验和积累，以此教材教育人，难免出现理论学习与临床的脱节；小部分为临床医生而非科研人员，因此很难避免出现临床与科研的脱节，既会科研又善于临床的编者少之又少，上课的教师也是如此，各讲各专，解剖（形态结构)、病理生理和医学免疫（功能）、药理学（治疗）基本分割，课堂枯燥无味，这样难免会造成理论与临床的分裂。在硕士研究生教学的考试上，与本科的教育方式（填鸭式）基本一致，侧重于知识点的背诵，缺乏继承和创新。这样一系列下来，不仅导致研究生在临床学习中没有良好的科研思维，在科研中也会不知其临床意义。

　　因此，我们在教学的过程中，要将基础医学课程、科研设计与临床实践视为一体；同时，课程多元一体化教学模式的实践还有待进一步的提高与完善，笔者也会将现有的科研成果融入于课程多元一体化教学中去，争取在发展中逐步形成课程多元一体化理论，为中国基础医学研究生教育的现状形成一种行之有效的理论指导。

　　作者：杨光、黄阎妹、沈建、赵海潞/桂林医学院广西糖尿病重点实验室系统医学中心,广西 桂林 541004