病案信息管理现状的思考和建议

摘　要：病案信息管理这个专业是通过理论研究，总结出一套行之有效的技术、方法和标准，指导实际工作，使病案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工等更加有效地为医疗工作服务。

关键词：病案信息管理现状；思考；建议

病案信息管理专业在医院管理这个领域来说，是一个极其重要的医院医疗信息管理部门，病案反映着一个医疗部门的管理水平和医疗水平的高低。由于多年来，病案管理只着重于病案的装订整理、归档和借阅管理，而忽视了病案信息其实质内容的管理。病案管理的目的重在利用，现在各医院已经在病案管理的信息化建设上得到了重视，如计算机的应用，各类报表的要求不断提高，对人员素质要求的不断提高等，使病案信息管理工作有了很大程度的提高，但在实施具体的工作中还是存在一些问题。
1 报表格式陈旧、死板，反映的数据准确度不够
多年来，随着医院的发展，医院报表也由于以简单的疾病分类报表和工作报表以外增加了医疗质量控制报表、病种质控报表、医保患者报表、合作医疗患者报表等许多报表，但由于报表的格式设计比较死板，个别数据反映出来的问题比较主观，有时容易误导管理者，所以作为一名病案信息管理人员就应该做出正确分析，提示管理者，比如：脑栓血患者，做手术的和不做手术的费用相差近一半，但在做单病种报表时，手术和非手术的脑血栓患者要全部做统计，平均费用、转归情况、住院时间等数据相对来说就不够准确。所以，作为病案信息管理人员，有必要提醒管理者，对该项单病种规定病种费用及住院时间，要全面考虑，才能使“医院治病不亏损，患者花钱不冤枉”。2006年上半年度136例脑出血患者情况分析见表1。
表1  2006年上半年度136例脑出血患者情况分析

2 病案编制人员不够，在操作过程中的存在误差
2.1  病案编制人员不够：病案信息管理工作人员受专业水平和知识技能的限制，在编码及录入时容易产生错误。据笔者调查所知，各医院病案室的普遍存在编制人员不够、业务水平参差不齐现象。就据笔者所掌握的各县的二级医院中，床位在300张左右的病案室（病案和统计）工作人员均为2～3人，床位在100张左右的，病案和统计工作均有1人承担，按照卫生部门对病案室的编制规定，应该是100张床的医院病案室工作人员2～3人，每增加100张床，就增加一名工作人员，这其中还不算统计人员。但是由于各种原因，所以各医院病案人员编制普遍不够。
2.2  编码操作过程中的误差：众所周知，病案管理工作整天与病历打交道，是个耗费时间，工作繁琐细致，在工作过程中，工作量大时使人容易产生视觉疲劳，思想麻痹而发生错误。另外就是在编码时由于受专业水平限制，容易出错，这就要求编码人员在工作中遇到问题要查阅资料，或与同事或同行交流，才能较为准确地编码，但如果在工作量大情况下，我们就容易为了图省事而不愿意花费大量的时间去查阅资料或询问，因而造成编码的不确切性。
3 医院管理者对病案信息的重视程度不够
3.1  病案科室在医院中的配角地位：病案部门对医院来说一直是个辅助科室，也就是个配角，与医院其他部门相比，发挥作用不是太重要。以往病案室主要工作是对病案进行“回收、装订、编号、归档、提供”等工作，病案室工作人员大多也是在临床上干不了的老弱病残人员，但在现在这个时代，医学的科室化、规范化管理，要以病案统计提供的大量数据为依据，各医院病案统计室大多配备了计算机，因为计算机的使用才得以让病案信息工作人员得以年轻化和病案事业的壮大发展。
3.2  病案信息工作人员专业水平参差不齐：老一代的病案工作人员注重对病历档案的管理，而新一代病案工作者多办对计算机依赖性较强，对病案信息管理的实质内涵缺乏较深、较系统的学习和研究，而满足于每天、每个月、每年的各项报表能按时、准确的报出。这就造成了病案专业在医院中如同“鸡肋”的地位，“食之无味，弃之可惜”，再就是病案信息管理人员自身不懂得利用发掘病案信息来发现问题和反映问题，给管理者提供多渠道多方面的信息，给医院科学化管理提供有效依据，而造成医院管理者对病案信息管理的重视程度不够。
4 完善病案的法制化管理
自国家卫生部2002年9月颁布了的《医院医疗事故管理条例》规定，患者有权复印自己的病历后，给我们病案室的工作也带来了一系列的问题。①要尽快对病案管理机构和人员，资料管理的检查监督法律责任等制定出相应法规。对常规质控中发现的疏漏及书写能力所致的质量问题，应容许在规定范围、期限内修改，而对于为某一需要有意掩盖发生的医疗事故或违背医疗操作规程的行为和涉及司法病案被查实为有篡改行为的则应追究其法律责任，对丢失或部分丢失有重要科研及法律价值的病案，应视情节轻重，定出相应法规；②加大宣传、教育、管理力度，落实医疗保护的有关规定，增强医务人员及病案管理人员的法律意识和保密意识，避免患者因得不到保护性医疗而流入社会成为社会问题[1-2]。
在当今社会，对病案信息管理专业也是个新旧交替的时代，从最基本的档案式管理过渡到一个病案信息化管理。病案信息化管理这个专业是通过理论研究和工作实践，不断总结出一套行之有效的技术、方法和标准，指导实际工作，使病案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工等更加有效地为医院的医疗工作服务。
5 参考文献
[1] 董凡秀,张晓琳,高  红.新形势下探讨病案管理流程的建设[J].吉林医学,2010,31(11):1582.
[2] 常银环,窦艳玲.加强医院感染的控制与防范管理[J].吉林医学,2012,33(11):2464.
[收稿日期：2012-05-09   编校：郑英善]

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