14例LC致胆道损伤的防治分析

摘　要：腹腔镜胆囊切除术（LC）越来越普遍，各基层医院已能开展，本文分析其所致胆道损伤的原因，提出预防性措施，减少或避免术中损伤，同时掌握好腹腔镜手术的适应症和禁忌症，不要为追求腹腔镜手术的完成而手术，从而更好地保证病人的安全。

关键词：腹腔镜 胆道损伤 治疗

本文收集了我院及在外院学习所收集的LC手术致胆道损伤的病例资料，从中加以分析，讨论；从而达到防治的目的。
1.资料与分类方法
1.1 一般资料：本文收集病例14例，男性9例，女性5例，年龄35-68岁，人均年龄47岁，为胆囊结石而接受LC。
1.2 胆道损伤的分类  胆道损伤处理的难易程度、手术风险、预后的差别取决于损伤的类型和位置本文根据损伤部位及程度，选择Strasberg的A-E型及BismuthE1-E5型的分类【1】：
Strasberg的分类：分为A-E型 【2】
A型损伤为来源于胆囊管或Luschka管的LC胆漏
B型损伤为异位右肝段胆管、胆道树某部分的闭塞
C型损伤为异位胆管的横断而没有结扎
D型损伤为胆管壁的损伤，壁粘膜还有连续性
E型沿用BismuthE1-E5型的分类
沿用Bismuth的分类
E1型 低位肝总管狭窄（狭窄处距左右肝管汇合处>2cm）
E2型 近端肝总管狭窄（狭窄处距左右肝管汇合处<2cm）
E3型 无肝总管残留肝门狭窄（肝管汇合处完整）
E4型 肝管汇合处破坏（左、右肝管分离）
E5型 异位右肝段胆管受损或同时合并肝总管狭窄
沿用上述分类本文收集14例, A型有3例,B型3例,C型3例,D型5例；其中造成E1型2例；E2型1例；E5型1例
2. 损伤原因分析
　 LC手术的难题是碰到了危险的手术，危险的解剖，危险的病理改变以至于造成胆道损伤；但在早期开展腹腔镜手术时对器械的不能协调地配合及操作不熟练也是造成误损伤的原因。
2.1本文A型中有2例发现为迷走胆管漏通过通畅引流而治愈，1例为钛夹使用不合理致胆囊管漏再手术重新结扎胆囊管才治愈，
 2.2 B型中有2例是因异位右肝段管靠近胆囊三角止血时部分夹闭，术后24小时内发现开腹去除钛夹后治愈；1例在24小时后发现黄疸，48小时探查已出现异位胆管及平行的右肝管近肝总管处钛夹处坏死缺损置管引流后出现E5型胆管狭窄，3月后行R-Y手术恢复。
2.3 C型中有1例发生在我院，为副肝管损伤由于引流不畅造成肝门部的胆汁淤积，虽然开腹引流后仍形成了肝总管炎性狭窄的E1型；通过L-Y手术才痊愈。2例发生在外院经过通畅的腹腔引流1月才好，没有发生胆管狭窄。
2.4 D型中5例有2例发生在我院均为使用电凝钩分离止血时损伤肝总管；1例手术中发现肝总管损伤不严重后通畅引流20天痊愈；1例术后24-48小时发现胆汁性腹膜炎，考虑为肝总管电凝后迟发性坏死；手术后出现肝管狭窄的E1型，半年后行R-Y手术治愈。有3例发生在外院，2例损伤轻发现及时，合理的引流15-22天治愈，未发生肝管狭窄。1例损伤后出现了E2型
3.讨论
　　熟练地运用LC技术可使手术视野更开阔，更清晰，从而使解剖更容易；减少医源性损伤。但这必须建立在娴熟地掌握腹腔镜技术，认识腹腔镜器械的功能，丰富的临床解剖知识，细致认真的态度。总结本文14例病例有以下几点值得注意。
3.1 在LC运用初期，未经严格训练的医生往往因对器械运用不够熟练，配合协调不够，钛夹选用或使用不合理造成损伤和胆漏。本文有5例属于此种情况。
3.2 胆囊三角出现粘连，解剖时结构显示不清，出血时盲目使用钛夹或电凝止血容易夹闭或损伤右肝管，肝总管及异位胆管。本文有4例属于此种情况.
3.3 LC的手术一定要强调及时合理的中转开腹。中转开腹并不意味着手术的失败，相反是手术者一种成熟的表现。手术中如发现胆囊及胆囊周围或胆囊三角粘连严重，解剖不能很好地显示“三管”【3】；术中出血影响操作；术中发现有损伤结合自己的能力不能完成手术的应及时地中转。
3.4 手术中发现胆管异位、胆囊管过短、胆囊周围浆膜肥厚的病例要耐心地仔细地操作，等分离解剖清晰后再作下一步处理。
3.5 根据术中情况适时合理地放置引流。本文有2例就是因未放引流及引流不畅造成胆道损伤甚或狭窄。
4. 预防措施
　　自LC手术开展以来胆道损伤虽然是每一级医院每一级医生关注的重点，但其发生率仍很高，后果也较严重的手术并发症。通过本文对以上病例总结的一些经验，从而采取一些预防措施达到减少和避免胆道损伤的发生。归纳如下：
4.1认真仔细地了解胆囊炎的发作的病史，有无黄疸。观察胆囊与胆囊颈管的影像学，做好术前充分评估；是否需要助手协作，器械的准备情况，是否要作胆总管探查的准备。
4.2 注意牵拉胆囊的角度以免牵拉过度误把胆总管当胆囊管；解剖胆囊周围粘连及三角区时尽量靠近胆囊壁；并优先解剖出胆囊壶腹；分离胆囊三角尽量少的使用电凝钩，应用分离钳逐步仔细分离直至显示出“三管”； 夹闭胆囊管时应选用合适的钛夹。
4.3 时刻做好中转开腹的准备，摒弃过分的自信及经验主义【4】。术中如发现胆囊与周围脏器及胆囊三角粘连致密的考虑自己能力不能完成LC的可中转开腹；术中置纱布条于温氏孔或助手用吸引器以保持手术野的清晰，但当出血渗出影响操作时应立即中转；术中已发现损伤LC不能处理也应中转。
4.4 胆囊切除后对手术野进行清理和仔细地观察，根据情况是否置放引流管。
5. 胆管损伤后的处理 
   一旦胆管损伤应尽早发现，根据胆管损伤的程度，作出合理的判断和正确的处理方式。
5.1 对于损伤不严重的如电凝的小的误伤，小的迷走胆管损伤，胆管的误夹；本次手术能处理而不留后遗症的可选择电凝的小的误伤的精细缝合；小的迷走胆管损伤的通畅引流；胆管的误夹后能马上取出。对于损伤较重本次处理有困难的一定做好充分有效的引流，为下次手术作准备【5】。
5.2手术时机的选择  手术时机应是尽早发现，诊断；诊断主要依靠临床症状、体征及B超和MRCP。然后进行及时、正确、有效的治疗，从而使术后恢复得更好。本组2例均在24小时发现，恢复良好。本组3例3天内发现胆管损伤，手术立即行端端吻合T管支撑引流术，恢复好。有1例因为胆管夹闭并发胆管损伤并胆漏，经通畅引流后二周内钛夹脱落，肝管恢复通畅，虽有轻度狭窄，不影响肝功及生活，这是较顺利的一种情况，可能是钛夹不够长、夹的紧张度不够的缘故。对于损伤严重的，一时不能处理的，在充分引流情况下仍难以恢复的3月后行再次手术。
5.3 手术方式的选择
　　手术方式取决于损伤的部位，损伤的程度，损伤的时间。笔者认为一般情况下尽可能选择符合 生理要求，能尽快恢复的手术，即除去病因（钛夹）后重建，或充分引流后自行愈合。本文所采取手术方式，胆管端端吻合要求缺损不能过多，0.5cm以下，低位损伤，切缘整齐，无血运障碍，内径不能小于0.6cm，一定选择可吸收线6-0或5-0缝合，T管置放三月以上。如果损伤后有发生胆道狭窄可能应在三月后行胆道重建手术和胆肠吻合如R-Y手术等。
　　手术中能及时发现损伤并能正确的处理是胆管损伤最佳处理方式。就目前大的版本统计而言，LC手术的并发症仍低于OC。[6]
参考文献
   1.黄洁夫，陈孝平等译.肝胆胰外科学.第四版.上卷.634-636.
　　erg NJ An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy . 1995.180.101-125
　　3.刘永雄.腹腔镜胆囊切除术后并发症和预防.现代腹腔镜外科学.北京.第1版.1994.149-153
　　4.陈训如. 腹腔镜胆囊切除术中损伤肝外胆管的规律与特点. 普外基础与临床杂志.1995.2.171
　　5吴金术，刘永雄. 医源性胆管损伤的手术处理及错误的纠正.肝胆外科杂志.1999.7.（5）.365-366
　　6.刘永雄，纪文斌. 腹腔镜胆囊切除术 中华外科杂志.1993.31（J）390-392