香港醫療制度下的中醫發展概況

摘　要：

关键词：

　香港的醫療系統基本上是沿襲英國的醫療保健福利制度咦鳎晕麽t為主導。直至1997年香港回歸以後，政府提出了把香港發展成為國際中醫藥中心的目標，才開始把中醫的發展規範化，並把中醫治療逐步納入公營醫療體系。本文旨在通過分析研究近年來的政府報告和有關文件，對中醫在本港醫療制度下近15年的發展概況作一綜述。

1 香港的醫療制度
1.1 香港醫療服務概況
　　香港早期的醫療服務主要由慈善機構提供。1870年，在一些華人領袖的支援下，柸A醫院興建，成為全港第一間私人慈善醫院[1]。20世紀中葉以來，政府一直是公立醫療服務的主要提供者。由於香港曾經是英國殖民地，香港在醫療衛生方面基本上是沿襲英國的醫療保健福利制度咦鳎赓M提供衛生服務。這種政府主導的高福利醫療衛生體系，保障市民納稅後平等地享有幾乎免費的醫療衛生服務[2]。1990 年，香港政府在《人人健康展望將來：基層健康服務工作小組報告》中，重申了在政府醫療衛生政策下“不應有人因缺乏金錢而不能獲得適當的醫療治理”的基本原則 。
　　在此政策基礎上，香港發展了一個公營、私營並存，三層制的醫療系統。在2008年香港政府發表的《掌握健康，掌握人生》醫療改革諮詢文件中， 清楚地解釋了三層醫療服務的定位[3]。 基層醫療服務是個人和家庭在一個持續醫護過程當中的第一個接狱c，目的是改善他們的健康狀況和預防一般疾病，以及減少需要接受更深切醫療的機會，基層醫療服務包括多種與保健和預防疾病有關的服務、治療性醫療服務以及社區醫護服務；第二層醫療服務涵蓋專科非住院護理服務和治療性俚囊话汜t院護理服務，這些服務通常在醫院內由專科醫生提供，但也有部分專科服務是在社區提供，第二層醫療服務包括急症和療養住院服務、日間手術、專科門院图敝⑹曳眨?第三層醫療服務是指高度複雜和昂貴的醫院護理服務，通常需要使用先進技術和涉及多個專科的專業知識，第三層醫療服務的對象通常為患有複雜且罕有疾病的病人、嚴重受傷者或身罹重病的病人，例如器官移植便屬於第三層醫療服務的範疇。
　　目前私營界別是基層醫療服務的主要提供者，而公營界別則主要提供第二層和第三層醫療服務。門苑占s 70%由私營界別提供，而住院服務約 90%（以病牀使用日數計算）由公立醫院提供[3]。
1.2 香港的醫療系統
　　2008年香港的公共醫療衛生開支為 370兏墼瑏渍斦С隹傤~的12%，是同年國民生產總值（GDP）的 2.2%，其中91%的政府撥款用作醫院管理局的營呓涃M[4、5]。截至2010年3月31日，醫院管理局轄下有41家公立醫院（病牀數目 26,824張)、74家普通科运?8家專科运３T院妥≡海òㄈ臻g病人）服務外，還提供急症室、專科門浴⒒》蘸蜕鐓^外展探訪。每年的就匀藬稻_數百萬人[6]。
　　餘下的9%政府撥款為衞生署的營呓涃M。衞生署主要提供保健和預防疾病服務，包括中央健康教育組、由母嬰健康院提供的家庭健康服務和幼童防疫注射服務、學生健康服務、以及經長者健康中心和外展醫療隊提供的長者健康服務。這些服務都是免費或只收取象徵式費用[7]。
　　私營界別主要提供門苑眨@些服務 由六千多名私人執業醫生提供[3]。大部分的註冊醫生是自僱獨立工作 。近年來有連鎖式醫療集團和上市公司聘任專職醫生提供私家門缘姆铡Ａ硗庖嘤袀€別獨立咦鞯脑所採用聯網的模式 ，互相轉介病人並聯合一起向醫療服務公司、保險公司及公私營機構提供相關的服務。
　　近年來私營醫院的發展亦頗為蓬勃。截至2009年12月31日，香港有12所私營醫院，病牀數目有3,818 張， 比2006年的3,124張增加了22％[7]。但私家醫院的收費普遍高昂。大部分香港居民都傾向選擇政府資助的公立醫院服務。
2 香港中醫藥近十五年的發展
　　中醫藥是中華文化的重要組成部分，一直被華人用作防治疾病和保健的主要手段。在香港回歸以前，香港政府對中醫藥的發展並不重視， 亦沒有把中醫納入公營醫療體制之內。 回歸以後，情況發生了巨大變化，政府提出了把香港發展成為國際中醫藥中心的目標， 開始把中醫的發展規範化， 並把中醫治療逐步納入公營醫療體系。
2.1 中醫藥管理委員會的成立
　　香港中醫藥管理委員會的成立是香港中醫發展的一個重要里程碑。香港開埠以來，中醫藥一直缺乏監管。 80年代開始，香港社會日趨富裕，社會對中醫藥的發展越來越關注，香港政府因此順應民意，於1989年8月成立了中醫藥工作小組。工作小組負責檢討香港中醫的執業情況，以及中醫藥在本港的使用情況，並就推廣中醫藥的正確使用和確保中醫藥的專業水準提供意見。工作小組在1994年10月提交了報告書。
　　根據中醫藥工作小組的建議，香港政府在1995年4月成立了香港中醫藥發展籌備委員會。 籌委會用了近4年時間， 分析了香港中醫藥的使用和監管情況， 建議有關當局設立法定組織，以規管中醫的執業及中藥的使用和銷售；設立中醫評審和規管制度，並且為現職中醫提供過渡安排。 就未來發展，籌委會提議在香港開辦全日制中醫藥教育課程、鼓勵和支持中醫藥的科學研究和發展、及以循序漸進的方式，把中醫中藥納入香港的醫療體系。市民和中醫藥業內人士對籌委會報告書內建議的中醫藥發展方向均普遍表示支持 。
　　同期間，食物及衞生局於1997年11月就香港特別行政區中醫藥的發展，諮詢公眾。根據籌委會的建議和在諮詢期間所收集到的意見，食物及衞生局在1999年2月向立法會提交了《中醫藥條例草案》。草案在同年7月獲得通過。同年9月， 香港中醫藥管理委員會根據《中醫藥條例》正式成立， 負責各項中醫藥的規管措施。
　　香港中醫藥管理委員會對中醫的規管包括中醫註冊、中醫執業資格試和中醫紀律等。在嚴謹的監管下，中醫的專業水準和操守得以確保， 病人的健康和權益有了保障， 亦確立了中醫的法定專業地位 。
2.2 中醫的專上教育及註冊制度
　　人材培訓是中醫發展的基石。在港英政府時期，中醫執業並無規管，更談不上中醫的專上教育。舊的中醫教育形式大致分為三類[8]：1.透過祖傳或師徒方式傳授，2.民間團體或業界營辦中醫學院，3.本地專上院校與內地中醫學院合辦的自資兼讀課程。回歸後，為配合中醫藥條例（第549章）之中醫註冊制度，自1998年起香港三間大學先後開辦全日制中醫學士學位課程，開始培訓本港新一代註冊中醫師。發展至今，除中醫學士學 位課程外，三所大學還積極開辦研究生課程，並與醫院管理局的中醫部合辦中醫學證書課程以促進中、西醫醫護人員的交流[9]。
　　目前香港的執業中醫主要分為兩類：註冊中醫和表列中醫。中醫藥條例規定，所有在本港作中醫執業的人士都必須經過註冊。任何人士如要成為註冊中醫都必須參加中醫執業資格試，取得合格後才可申請註冊。而申請參加考試的人必須已圓滿地完成香港中醫藥管理委員會中醫組認可的中醫執業訓練本科學位課程[10]。
　　由於香港在回歸前沒有實行中醫註冊制度亦未有提供中醫本科學位課程，為了不影響在職中醫的生計，中醫藥管理委員會批准在2000年1月3日已在香港執業的中醫可循過渡性安排申請成為註冊中醫師。在過渡性安排期間，在職的中醫師可以憑表列中醫的身份繼續行醫，但表列中醫只屬過渡性身份，最終需要通過不同途徑，例如註冊審核或執業資格試，才能成為註冊中醫[10]。
　　截至2009年12月31日，香港有執業中醫8,905人，其中註冊中醫有6,048人。大部分的註冊中醫都是透過直接註冊和註冊審核取得資格，通過執業資格試的有1,906人[11]。現時每年大概有500名合資格人士參與中醫執業資格試[10]，香港各大學的本科畢業生約有100人，其餘是來自中醫藥管理委員會認可的國內中醫藥大學。從數字上來看， 香港應有足夠的新增合資格中醫應付香港市民的需要， 但市民是否能受惠， 則取決於社會有否提供適當條件讓這些通過考核的中醫有機會服務市民。
2.3 公營醫療制度下的中醫服務
　　長期以來，中醫服務都沒有被香港政府納入醫療發展的計畫之內，中醫的服務僅僅依靠民間自發開展，中醫主要透過私人的小型中醫門浴⑺幉呐m、中西藥房或醫館服務市民。直至回歸以後，香港政府明確地要發展中醫中藥，才相繼出現具規模和特色的中醫私家运òú簧僭盒］犗碌闹嗅t运浣洜I模式類似西醫的聯合运峁┹^全面的中醫全科及專科服務。
　　雖然香港行政長官在回歸後第一、二份施政報告中都有強調中醫藥的發展，而中醫的專業地位亦隨著1999年發表的中醫藥條例得以確立，但政府還是沒有積極地把中醫服務納入公營醫療系統之內。直至2001年10月，衛生福利及食物局終於在業界和學界的不斷爭取下，公佈計劃在2005年年底之前透過醫院管理局在各區開設十八間中醫門栽所[12]。衛生福利及食物局局長楊永強於2002年12月4日在立法會書面回覆議員有關中醫門缘奶釂枙r再一次表示： “計劃提供中醫藥門苑眨云谕高^臨牀研究促進中醫執業的發展、使中醫藥知識系統化、訂定中醫的執業標準、以及制訂中西醫並用的模式”[13]。
　　第一所由香港醫院管理局資助的中醫門裕華三院——香港大學中醫藥臨牀教研中心 ）在2003年12年1日開始咦鳎瑸槭忻裉峁┲嗅t全科醫療服務。發展至今，全港共有15所中醫中心由醫院管理局中醫部、非政府機構及本地大學組成的三方合作模式管理。 在此模式下，政府透過醫院管理局及非政府機構資助中醫教研中心，而醫院管理局中醫部亦制訂了一套《中醫中心咦魇謨浴芬员O督中醫中心的日常咦鱗9]。
　　由此可見，政府並無計畫推動中醫在基層醫療外的發展，而政府的未來中醫發展政策則是以中西醫結合為主。
3 中醫在現存制度下的發展局限
　　香港的醫療系統一直都是以西醫主導，整個公營醫療系統的政策制訂，都是靠西醫和少數公眾人士來完成。無論是負責制訂衛生和醫護服務政策及分配資源的食物及衞生局，或是負責管理公營醫院的醫院管理局，其主要決策者都是受傳統訓練的西醫。在此環境下，中醫在公營體系內的進一步發展實有賴西醫對中醫的瞭解和認同。
3.1 中醫對留院病人的服務
　　目前香港並未建立中醫院，政府亦沒有打算於短期內設立任何形式的公營中醫院[14]。雖然醫院管理局與非政府機構及本地大學合辦的中醫中心大多設立於公營醫院內，但其行政咦鲄s又獨立於醫院架構以外，故此目前中醫並無正式渠道參與住院病人的治療。
　　在醫院管理局網站內的中醫部網頁中，提及設立中醫門苑盏哪康氖恰鞍l展中西醫協作模式，例如在病房提供中醫服務”；亦表示“現正發展創新的中西醫結合服務模式，設立中醫優勢治療的疾病中心，每一間中醫教研中心在各聯網內都會掛靠最少一間醫院以促進中、西醫協作及將中醫融入公共醫療架構內”[9]。
　　到目前為止，醫院管理局試行的中西醫結合模式有 “相互轉介服務”、“協定醫療方案服務”和 “個案管理服務”等等。其中又以轉介服務為主， 其他模式只有一至兩個試點。 服務種類則以慢性病和復康為主，包括：痛症管理、中風／神經系統疾病復康管理、腫瘤治療、舒緩治療、糖尿病、情志病、婦科、骨傷科及耳鼻喉科[9]。
　　由於香港的醫院只提供傳統的西醫治療，如果住院病人希望獲得中西醫結合治療，便要由病人或其家屬提出要求，再經主葬t生同意才可以施行，轉介服務亦然。一般西醫在求學和行醫的過程中都沒有接又嗅t中藥，難免會對中醫產生抗拒，加上醫生要對病人在住院期間的安全和醫療進度負責，故此大多數醫生都傾向在西藥治療無效或到復康階段才會同意病人接受中醫中藥治療或作出轉介。在這種情況下，病人在住院期間甚少能獲得中醫中藥的治療。
3.2 醫療資源分配
　　香港政府主要是透過醫院管理局的中醫部支援及資助中醫的發展。其資助主要是用於三方夥伴協作模式下開辦的中醫中心。中醫部的工作範圍包括中醫中心的服務管理，發展中醫醫療資訊系統（CMIS)，支援中醫中心的行政、臨牀及藥房管理，制訂所有中醫中心轄下中醫師的在職培訓計劃（包括職前培訓及實習、三年在職臨床輪替以及特定題目的委託培訓），制訂中西醫協作服務的模式，統籌各中醫中心藥房的實務標準及工作制度等[9]。
　　2006年，全港共有8間中醫中心，醫院管理局的總資助額為3,240萬元[3]。2011年中醫中心的總數增至15間[9]，資助額亦相應增加。但相對於每年370冊墓册t療開支，政府投放於中醫發展的資源可說是極為有限。
　　現時的中醫中心均以自負盈虧的模式咦鱗15]。 每間中醫中心都會預留部份免費醫療名額予接受公共援助的病人。所有中醫中心的營哂N都會用於中醫發展和員工培訓，而盈餘多寡會直接影響到中心聘任中醫師的人數、對市民提供的醫療名額和免費醫療名額。
　　雖然中醫中心的發展未能如期達標，政府對中醫發展投放的資源亦極其有限，但由於民間素 有各式各樣的中醫門苑眨暧钟蟹悄怖麢C構提供中醫義曰虻挽冻杀镜闹嗅t醫療服務，再加上私營醫療保險開始涵蓋中醫門苑眨忻窕旧峡梢缘玫交鶎拥闹嗅t服務。問題是政府並無任何計劃把中醫治療納入第二跟第三層的醫療服務，更遑論資助住院和康復中的病人獲得中醫的治療。目前大部份的公共醫療開支都是用於住院服務，而香港又有90％以上的市民選擇公營的住院服務[3]，在人口老化和公共醫療開支激增的時候，實在有必要重新檢視住院病人獲得中醫治療的客觀需要和實際價值。
3.3 中西醫結合
　　目前本港的公營醫院並沒有設立附屬的中醫機構，但醫院管理局的中醫部已經為中西醫協作制訂了大致方向，在其指引下本港有20多間公營醫院試行三種模式中西醫結合服務，包括“中西醫相互轉介服務”、“協訂醫療方案服務”及“個案管理服務”。合作的方法是由每一間中醫教研中心在各聯網內掛靠最少一間醫院以促進中、西醫協作及提供特定的院內中醫醫療服務[9]，例如佛教醫院的香港大學中醫教研中心會派出中醫到聯網內的九龍醫院為病人提供收費的針灸服務。
　　 “中西醫相互轉介服務”是在目前的醫療制度下中西醫合作的主要模式。由於住院病人最先接拥氖俏麽t，會否轉介或何時轉介全賴西醫對中醫療法的瞭解和認同。餘下的 “協訂醫療方案服務”及 “個案管理服務”都是比較以病人為本的方案，可惜目前試點只有一至兩間復康醫院，病種局限於難以完全康復的疾病，而醫療費用亦要由病人自付。
　　中西醫協作的最大障礙並不止於目前合作模式的局限，更嚴重的是互相不瞭解和缺乏溝通，還有語言障礙。香港的西醫多以英語溝通，中醫的教育則全用中文， 即使中醫全科訓練課程內有西醫的內容，由於學習時所用語言不同，難免窒礙相互交流。現時西醫對西藥與中草藥相沖的擔憂仍然非常普遍[16]，對某些中醫療法的成效亦有存疑。
　　香港目前的公營醫療決策者是西醫，要走向中西共融，進一步發展中西醫合作的綜合醫療，有必要促進香港西醫醫務人員對中醫的瞭解和學習，增強他們對中醫中藥的信心[16]。中醫界亦有責任促進中西醫在臨牀及教研上的合作和溝通。 香港醫療界的國際信譽日升，如能多發展中西醫合作的應用和科研，不單會增強本港西醫對中醫療法的認識和信心，還可以促進中醫藥的國際交流。
　　中醫治療對很多疾病都有突出的療效。以針灸治療中風後遺症為例，國內近年的臨牀研究很多，絕大部份的研究都指向針灸治療的顯效率達80%或以上，而且越早治療所得到的療效越高。醫管局中醫部認為“中風／神經系統疾病復康管理”屬於可試行中西結合治理的範疇，但目前的協作模式只停留於轉介服務，而並非納入綜合治療方案中，住院病人在正式轉介前無法獲得針灸治療，縱使病人其後在復康醫院獲得轉介，亦大有可能錯過了治療的最佳時機。
4中醫在醫療改革下的機遇
　　隨著人口的急劇老化以及個別與生活方式有關的疾病病患率增加（如高血壓、糖尿病等），香港現行的醫療制度正承受著日益沉重的負擔。香港政府認為香港醫療制度需要變革，否則整個醫療制度的偎卦诳梢妼韯荼貢乐氐雇耍y以繼續為市民提供優俚尼t療服務[3]。
　　2008年至2010年間， 香港政府先後發表了《掌握健康，掌握人生》——醫療改革諮詢文件和《醫保計劃，由我抉擇》——醫療改革第二階段諮詢檔，其中除了深入探討未來的醫療融資方案外，亦涵蓋了不少新的思維。
　　醫療改革諮詢文件《掌握健康，掌握人生》中多次強調基層醫療服務的重要性，認為基層健康服務越健全，越能以較低成本為民眾帶來更佳的健康效益，而用者的滿意程度也越高[17]。在同一思維模式下，食物及衛生局於2010年12月發表了《香港的基層醫療發展策略文件》，進一步提出了改善本港基層醫療服務的主要策略。包括：發展由跨專業團隊提供的全面醫療服務、改善不同界別的醫護專業人員之間服務的協調、加強以預防性的方針應付主要疾病所帶來的負擔等。文件中雖未能提出把中醫進一步融入公營基層醫療架構的實體建議，卻多次提及中醫為基層醫療服務的提供者，強調政府已就基層醫療服務的發展事宜（包括提供跨專業基層醫療服務）與中醫師展開商討，亦計劃把中醫納入《基層醫療指南》內[18]。
　　改善基層醫療服務的另一目的是減少市民對專科主導的昂貴醫院護理服務需求，從而減輕醫療服務成本。根據政府所披露的數字， 今年醫管局普通科病人每日住院 “單位成本”為三千六百六十元， 在來年將升至三千八百三十元[19]，其中95％以上由政府支付。醫管局醫院病床使用日數最多的十種病症主要都是慢性疾病，單是腦血管病便佔了病床使用日數的5.4%[20]。
　　香港政府認為，要控制整體醫療開支的長遠增長，醫療系統在結構上必須有重大的轉變，改變市民和醫療服務提供者的行為，使他們更著重於促進健康和預防疾病的健康及醫療措施[17]，這與中醫強調治未病的理念一致[21]。醫療改革文件中亦提及政府資助應涵蓋包括出院後護理在內的第二層疾病預防，因為這是預防性護理的重要部分，尤其是為維持長期病患者的健康狀況、盡量減低他們出現其他併發症的風險和再度入院的需要[3]。病後調理亦是中醫強調的防病方法，假如政策配合得宜，中醫療法應可以在改革後的醫療體系扮演更重要的角色。
　　醫療改革的另一重點就是強調公營私營醫療界別的協作。自2009年初以來，政府推行了各項計劃邀請私營醫療界別的不同基層醫療專業人員參與，促使他們與公營界別共同參與和合作提供基層醫療服務及公共衞生工作。這方面的措施包括在2009／10年度至2012／13年度期間預留共17.91冊膿芸钜蚤_展各項醫療券、醫療協作和疫苗注射資助計劃。其中長者醫療券試驗計劃透過提供部分資助試行 “錢跟病人走”的新概念，讓長者選擇社區內最切合其需要的私營基層醫療服務[17]，中醫治療亦涵蓋在內。
　　醫療改革的諮詢文件中雖未提及中醫在第二和第三層醫療可扮演的角色，但在其強調 “跨專業團隊提供的全面醫療服務”、“錢跟病人走”、“減少市民對專科主導的昂貴醫院護理服務需求”等思維下，實在有空間把中醫療法再進一步融入住院病人的綜合醫療方案。關鍵是中醫界能否證明中醫療法能使病人獲得更全面的治療、減低病人住院的日數、促進病人的康復；在政策層面又能否說服醫療決策者中醫療法能與傳統西醫療法互相 配合，使整個醫療系統更有效率和更完善。
5 總結和展望
　　香港中醫藥管理委員會成立後，中醫的規管制度日趨完善， 亦確立了中醫的法定專業地位。民間的中醫門苑粘掷m發展，政府亦已經開始通過醫院管理局把中醫部份地納入公營的基層醫療系統之內。但政府投放在中醫發展的資源始終極為有限，亦無任何計劃把中醫治療納入第二跟第三層的醫療服務。醫院管理局雖有提出中西結合的概念，但發展則僅停留予相互轉介階段。 真正的中西結合，應做到中西醫優勢互補，使病人得到最佳的治療和康復機會，資源的投放亦應以病人為本。現時香港公營醫療制度內實行的中西醫協作離此理想甚遠。
　　近年來政府積極推行醫療改革，在其新的發展思維及財政壓力下，中醫治療實有空間在香港的醫療制度下得到一席之地。現時的醫療改革諮詢尚未完結，中醫界應把握時機， 在政策層面上說服醫療決策者，使中醫治療能夠全面納入公營醫療保健制度之中。這對於完善香港市民的醫療福利以及對於香港中醫藥的進一步發展都具有十分重要的現實意義。
　　
參考文獻
　　
1.柸A三院. 我們的起源 .
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