２７例原发性腹膜后肿瘤的螺旋ＣＴ诊断分析

摘　要：目的：研究原发性腹膜后肿瘤的CT诊断方法。方法：回顾性分析了27例经病理学确诊为原发性腹膜后肿瘤患者的螺旋CT影像学资料，并对各类原发性腹膜后肿瘤CT影像学特征表现进行了探讨。其中24例患者平扫加增强扫描，3例患者单纯平扫。结果：CT准确定位25例，准确定性13例。27例原发性腹膜后肿瘤患者中，淋巴组织来源1例，恶性；生殖细胞源性组织来源肿瘤4例，其中2例恶性；神经组织来源4例，其中2例为恶性；间叶组织来源18例，其中14例为恶性。结论：CT对于原发性腹膜后肿瘤的定性、定位诊断均具有较好的应用价值。

关键词：
原发性腹膜后肿瘤临床上少见病，但是恶性度却高达80%[1]，对患者的健康造成了极大的影响。因此，早起准确定位、定性诊断原发性腹膜后肿瘤，显得尤为重要。目前，早期诊断的困难主要是由于腹膜后较深的组织间隙，使得影像学检查时难以发现体积较小的肿瘤组织，同时缺乏特异性的临床症状，因此，常常造成早期原发性腹膜后肿瘤患者的漏诊、误诊。螺旋CT的密度分辨率较高，可以清晰、客观显示肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系等，同时可以通过增强扫描，了解癌肿组织的血供特点，为制定手术切除方案提供重要依据，达到促进患者健康的目的。2002年1月至2012年4月，我科共诊断经病理证实为原发性腹膜后肿瘤的患者27例，取得了较好的诊断效果，现报到如下：
1.资料与方法
    1.1临床资料　本组患者共27例，均于2002年1月至2012年4月期间经我院病理确诊为原发性腹膜后肿瘤。其中男8例，女19例，年龄15~72岁，平均52.5岁；临床症状：8例患者无任何明显临床症状，其余19例患者表现为腹部疼痛，同时伴有腹胀、腹泻、消瘦、腹部包块等；病程：最短1月，最长18年。
  1.2影像学检查   患者空腹6h以上，间隔2h分两次口服3%泛影葡胺充盈胃肠道，先行腹部平扫，层厚、层间隔5mm；再行增强扫描，增强扫描用非离子对比剂100ml，注射速度3ml/s，分别于推药后25s、65s扫描。本组患者中共3例患者未进行增强扫描。　
2. 结果
  2.1病理诊断　27例原发性腹膜后肿瘤患者中，淋巴组织来源1例，恶性；生殖细胞源性组织来源肿瘤4例，其中2例恶性；神经组织来源4例，其中2例为恶性；间叶组织来源18例，其中14例为恶性。
2.2螺旋CT表现
　　2.2.1 间叶组织来源肿瘤  本组共有间叶组织来源肿瘤患者18例，其中脂肪肉瘤10例，均表现为体积巨大，直径可达15cm，其中4例位于肾旁前间隙，2例位于肾周间隙，2例位于肾后间隙，2例已经中腹部延伸至盆腔。所有肿瘤瘤体内可见密度不均匀的脂肪组织，CT值-80~-30HU，6例患者可见有液性包块和强化的软组织影；横纹肌肉瘤2例，均位于肾旁间隙，内有出血灶；平滑肌肉瘤2例，分别位于肾前间隙和肾周间隙，均呈环状强化影，中央可见无强化低密度区。
　　2.2.2 神经组织来源肿瘤   本组共4例 其中神经鞘瘤2例，恶性，沿脊柱旁呈密度不均的囊实性肿块生长并侵及左侧腰大肌；神经纤维瘤1例，增强扫描时，实质部分呈环状强化，内部呈多发性小结节低密度。神经母细胞瘤1例，右侧腹膜后直径10cm肿块，伴内部团块状钙化。
　　2.2.3 生殖细胞源性肿瘤  本组共4例，肿块大小不等，所有肿块内均含不同比例的各胚层组织，即软组织、脂肪、液体成分、钙化成分；1例包裹左肾静脉，1例包裹右肾静脉和下腔静脉。
　　2.2.4 淋巴瘤   本组1例 ,淋巴肿块包若腹主动脉和右侧输尿管，造成右侧轻度积水。
3.讨论
    3.1 原发性腹膜后肿瘤的定位诊断 对于原发性腹膜后肿瘤的定位诊断，主要是为了确定肿瘤与腹膜的关系，若肿瘤确定为腹膜后肿瘤，则需要进一步确定肿瘤组织的原发器官和腹膜后肿瘤在腹膜后间隙的位置。螺旋CT具有高密度分辨率，图像无重叠，可以通过充盈对比剂、增加扫描等，来清楚显示肿瘤与腹膜的关系，为进一步的临床治疗提供重要的临床依据。但是，在肿瘤十分巨大时，甚至占据了腹腔大部分空间时，往往难以实现精确定位。
本组患者中，共有25例实现了术前准确定位，定位准确率高达90%。笔者根据本组病例，同时结合参考文献，认为在定位时，有以下两点对于定位腹膜后肿瘤有重要帮助作用:（1）肿瘤与其相邻的后腹壁、盆壁组织间的脂肪组织间隙分界模糊或者消失；（2）肿瘤与腹腔内脏器间的脂肪分隔间隙模糊或消失。同时，为了明确肿瘤组织与邻近腹腔脏器关系时，可以根据肿瘤组织接近腹腔脏器时是否出现了钝性边缘加以判断，若未出现鸟嘴状边缘，即可判定肿瘤组织并非起源于该器官。
   3.2原发性腹膜后肿瘤的定性诊断　由于腹膜后在发育分化中的特殊地位，因此，原发性腹膜后肿瘤组织的种类繁多，且以恶性肿瘤为主[2]，且为原发肿瘤即为恶性，而非在后面生长过程中由良性肿瘤转化而来。同时，原发性腹膜后肿瘤在影像学检查时，表现出多样化，大部分不具有特征性，很难单独从肿瘤的形态学大小、密度、部位、与周围组织关系来判断肿瘤的良恶性。良性肿瘤与恶性肿瘤在生长速度、侵袭性方面的差异可以运来对肿瘤组织的良恶性进行评估，一般说来，良性肿瘤组织生长速度慢，包膜完整，与周围组织发生连接时，常常仅表现为挤压，组织之间的脂肪组织仍然存在，而恶性肿瘤组织生长速度快，包膜常常不完整，同时与周围组织接触时，常常表现为侵润性生长、淋巴结转移、远处器官转移等。因此，要做到在CT影像学资料下准确区分肿瘤组织的良恶性，较肿瘤的定位诊断困难得多。本组患者27例中，仅有13例患者实现了准确定性，且具有以下依据：肿瘤的好发年龄，好发部位，肿瘤组织的血供，组织的成分，CT下的特征性影像表现。笔者综合[3]文献资料，认为以下资料有助于对神经来源肿瘤进行正确诊断：神经鞘瘤和神经纤维瘤等神经源性肿瘤好发于脊柱的两侧，且常常具有包膜，肿瘤组织以实性为主，实质内可以出血、液化，增强扫描时可见不均匀强化，且实质内可见明显囊变区。本组患者有1例神经纤维瘤于此相符合。同时，神经母细胞瘤常常具有高度恶性，侵袭性很强，癌组织常常转移至淋巴结、肝脏、骨骼等，同时癌肿内有团块状钙化的特征，极大得提高了诊断的准确性。间叶组织来源的肿瘤组织，常常具有体积巨大的特征，同时肿瘤组织内含有不同比例的纤维组织、脂肪组织、粘液组织等，且常常依据脂肪组织的分化程度、比例分为假囊肿型、实质性、混合型，且三种分型具有不同的CT表现，假囊肿型常常表现为 脂肪密度较一般脂肪密度高；而实质型常常表现为轻度强化的条纹影；而混合型常常表现为无强化的粘液组织和类脂质与可强化的软组织相互混合。本组患者中有5例患者做出了准确诊断。平滑肌肉瘤常常表现为边缘规则、清楚，同时伴有肿瘤中心的大量组织坏死，形成环形厚壁肿块[4]，在增强造影时，常常表现为早期无强化，延迟期明显强化。囊性淋巴管瘤在诊断时，可以根据肿瘤组织的多房无强化囊肿加以确定。生殖细胞源性肿瘤（畸胎瘤）具有明显的ＣＴ特征，可以根据肿瘤内含有的不同比例的软组织、脂肪、水样物等，结合肿块囊壁的不规则增厚程度加以判断。
　　目前，螺旋ＣＴ仍然是诊断原发性腹膜后肿瘤的首选影像学检查方法，且具有较高的定位优势，但在进行定性诊断时，应当结合患者年龄、性别，肿瘤的大小、部位、质地、影像学特征加以判断，以便准确得为临床提供更多有效的诊疗参考依据。
　　
　　参考文献：
　　［1］ 李松年．现代全身ＣＴ诊断学［Ｍ］．２版．北京：中国医药科技出版社，２００７：１３５４－１３５５．
　　[2］ 叶滨宾．泌尿生殖系统影像鉴别诊断指南[M]．北京：人民军医出版社,2005,536-543
　　［3］ 张怀信，朱玉春，周伟等．原发性腹膜后肿瘤的螺旋ＣＴ诊断价值[J]．实用放射学杂志，2008，24(10):1382-1384.２００８，２４（１０）：１３８２－１３８４．
　　［4］ 郭子强，韩国武．原发性腹膜后恶性纤维组织细胞瘤的ＣＴ诊断[J].放射学实践，2008,23(6):654-656.
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