微泵注射盐酸替罗非班治疗急性冠脉综合征的护

摘　要：目的：探讨微泵注射替罗非班治疗急诊冠脉介入术后患者的观察和护理。方法:对22例急性冠脉综合征患者患者使用日本生产的ATOM微量泵，采用周围静脉留置针穿刺法，微泵注射替罗非班 ，持续24～36小时 。结果 ：心电图ST段明显改善，血小板聚集率明显降低 ，减少了心管不良反应的发生 ，但皮肤口腔黏膜出血10例 。结论 ：术后使用静脉留置针穿刺 ，用微量泵控制泵入速度 ，密切观察病情及并发症 ，加强护理，促进病人早日康复起到重要作用。 　　

关键词：微泵 替罗非班 急性冠脉综合征

急性冠脉综合征(acute crown arteries syndrome，ACS)包括不稳定型心绞痛和心肌梗死，两者有着共同的发病机制，即由于冠状动脉粥样硬化，斑块不稳定，斑块出现溃破、出血，并继发血栓形成，导致心肌血供应急剧减少而引起的一组临床综合征”。ACS严重威胁着人类的身体健康。血小板的聚集在ACS的发病中扮演重要的角色，其中，不稳定型心绞痛和非 ST段抬高型心肌梗死主要是以血小板为主的白血栓 ，因此，抗栓治疗是 ACS的标准治疗之一。目前，在抗栓治疗中，经常联合使用作用机制不相同的药物  ，如阿司匹林、氯吡格雷、肝素联合应用已成为 ACS的常规治疗。但是这些药物只能分别阻断血小板活化中一条途径，并不能完全抑制血小板的聚集。而替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，可阻止纤维蛋白与血小板膜表面的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的结合 ，从而阻断血小板的交联和血小板聚集的最后通路，而发挥强大的抗血小板的作用。我科收治的22例患者在常规应用阿司匹林加氯吡格雷加低分子肝素的基础上微泵使用盐酸替罗非班进行抗凝治疗，效果满意。现将护理观察报道如下。
1 临床资料
22例患者中，其中男 15例，女6例。年龄 5O～75岁，平均 65岁。所有病例都符合急性冠脉综合征的诊断标准，其中不稳定型心绞痛在常规应用阿司匹林加氯毗格雷加低分子肝素抗栓及抗缺血治疗后仍有心绞痛发作，在此基础上加用盐酸替罗非班治疗 ，非 sT段抬高型心肌梗死的患者在常规抗 栓及抗缺血治疗的基础上直接加用替罗非班。使用日本生产的ATOM微量泵 ，采用周同静脉留置针穿刺法 。用多功能监护仪心电监测 ，注射替罗非班。结果心电图ST段 明显改善 ，血小板聚集率明显降低 ，减少了心血管不良反应的发生 ，但10例皮肤口腔黏膜出血 。
2 护理
2．1 掌握盐酸替罗非班用药的注意事项
　　(1)严格掌握禁忌证。对有过敏者、有活动性出血、血小板减少症及出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形的患者禁用本品。 血小板计数小于 100 000／mm 、严重的未控制的高血压、急性心包炎、出血性视网膜病、慢性血液透析者要慎用本品。(2)剂量准确。使用药物时剂量要准确，使用微量泵输入。用药期间，密切观察微量泵注射是否正常，有异常报警及时处理，并告知患者及家属勿自行操作微量泵，以免剂量不足达不到治疗目的或者剂量过大引起不 良反应 ，造成严重后果。(3)实验室指标监测。在应用盐酸替罗非班治疗前 、推注或负荷输液后 6 h内以及治疗期间应监测血小板计数、血红蛋白和血球压积，如有明显改变需要立即复查。抽取血标本要求做到操作顺利、时间短，抽取后立即将血液注入专用试管，与抗凝剂混匀 ，但不应剧烈震荡，以免溶血。同时应保证血标本剂量准确，在 3O～60 min内送检，以保证检测的准确性 。如证实有血小板减少，则须停用盐酸替罗非班和肝素，并进行适当监测和治疗。(4)不良反应。本品常见不 良反应有出血及胸闷、心率减慢、腿痛、头痛、发热等轻微不良反应。因此在用药期 间应密切观察患者 的情况，注意倾听患者的主诉【1】。
2．2 建立静脉通道 ：选择周围静中较粗、易固定的静脉进行静脉留置针穿刺 ，固定时将V型肝素帽接头固定在穿刺点上方．可有效防止回血。静脉滴注其他药物可同时在侧路进行 ，替罗非班与硝酸酯类、β-受体阻滞剂及其他血管扩张剂等在同一条静脉输液管道中使用，未出现明显的配伍禁忌和浑浊、沉淀、变色等不良反应的发生，护理过程中患者也邬不良反应。这样减少穿刺次数 ，减轻患者痛苦 ，
2．3 严格控制药物浓度 、注射速度 ：(1)用50mL注射器抽吸药物，起始注射剂量为10μg/㎏/min，在3分钟内注射完毕，而后以 0．15μg(kg·min)的速度维持滴注，持续24～36小时。(2)对严重肾功能不全的患者(肌酐清除率<30 mL／min)剂量应减少。
2．4 保持微泵注射管通畅 ，防止回血 ：(1)患者用药过程中应加强巡视 ，巡视时注意观察管道有无扭曲、折叠阻塞 ，延长管或针头有无脱落 ，注射部位有无红肿热痛 ，确保药物在血管内保证药物的疗效 。(2)注意观察计算药液注完时间。及时更换药液接替以保持注射的连续性，防止血液回流至管道内。
2．5 密切观察病情变化
　　(1)观察患者神志、言语、肢体活动和生命体征的变化评估患者面色、四肢末梢循环、出入量的情况，判断有无大出血的迹象。(2)密切观察患者有无出血倾向，如皮下出血、肉眼血尿、呕血、黑便、便血及皮肤黏膜出血等。在使用盐酸替罗非班过程中尽量避免静脉穿刺及肌内注射，如需静脉穿刺时，因尽量避免静脉丛，如必须肌内注射时 ，应尽量延长注射部位压迫时间。在使用导尿管、鼻导管时尽量使用细小型号避免在使用过程中引起局部出血。
2．6 心理护理
　　所有患者均有不同程度的心理负担，因心绞痛、心肌梗死病情较重，患者心情忧郁、情绪不稳定 ，且替罗非班的费用较贵，加重了患者经济负担，而且有些患者对此新药的疗效持怀疑态度，产生忧虑心理 【2】。当出现轻微出血时，患者会出现紧张、恐惧情绪。护士应主动关心患者，做好心理疏导，介绍使用盐酸替罗非班的目的、药理作用、使用方法、可能出现的不良反应及要求患者配合的注意事项，让患者消除顾虑与不良情绪 ，增强其战胜疾病的信心，主动配合治疗与护理。
2．7 健康教育
　　告知患者及家属掌握预防出血的诱因，指导患者勿挖鼻、用力擤鼻 ，使用质软的牙刷刷牙或漱口，男性使用 电动剃须刀，教会患者自我监测出血的现象，如牙龈、鼻腔、皮肤黏膜出血，大小便颜色、静脉穿刺处有无皮下淤斑等。
2．8 加强饮食管理
    替罗非班主要由尿道及胆道排出体外，多饮水，以利于排出，鼓励患者术后进食清淡易消化的食物，避免辛辣、油炸、生硬的食物，告知患者保持大便通畅的必要性，必要时给予轻 度缓泻剂。
　　3 讨 论
　　盐酸替罗非班氯化钠注射液(欣维宁)作为一种高效、高选择性血小板糖蛋白Ⅱb／llI a受体抑制剂，可竞争性抑制纤维蛋白与血小板膜表面的糖蛋 白Ⅱb／II a受体的结合，从而抑制血小板的聚集，防止血栓形成 ，而且对“红”、“白”血栓均有拮抗作用  。其作用机制新颖、安全性好、临床疗效确切 ，与低分子肝素及阿司匹林合用，在饱和的抗凝抗缺血治疗的基础上，能使 ACS患者的终点事件显著下降，明显减少心血管并发症等不良事件和心肌梗死的发生率和病死率¨ 。有研究报道  ，盐酸替罗非班防止患者死亡、顽固性缺血、心肌梗死的疗效在 30天和6个月仍然存在。因此，我们在应用盐酸替罗非班采用时要求护士加强巡视，注意观察凝血功能和生命体征变化，耐心细致地听取患者的主诉，做好患者的心理护理和健康教育，严密观察用药后穿刺部位和全身出血情况，采取有效的护理措施降低患者出血不良反应的发生，促进患者早日康复，提高生存质量。
　　

[1] 朱纪芳，杨小芳，顾 洁．急性冠脉综合征370例护理体会[J]．护理实践与研究，2008，5(7)10．
[2] 徐冬梅，丁桂丽，周叶英，等．急性冠脉综合征抗血小板和低分子肝素治疗的循证护理研究[J]．齐鲁护理杂志，2009，15(23)