慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗的新进展

摘　要：目的：探讨慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗的新进展。方法：分别从慢性阻塞性肺疾病的定义和分级，慢性阻塞性肺疾病的危险因素、病理、发病机制和病例生理，实验室检查，病史诊断与鉴别诊断和急诊期与稳定期的恢复五个方面进行探讨。结果与结论：从文中可以看出慢性阻塞性肺疾病的定义、临床特点、分级、发病机制、病理与病理生理、诊断和鉴别诊断、实验室检查, 以及稳定期和急性加重期治疗都有相当大的变革。呼吸内科医师应该密切关注这些新进展,提高对COPD的科学认识。

关键词：
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见病、多发病,可预防和治疗的疾病，以气流限制不完全可逆为特征。其患病人数多, 病死率高,社会经济负担重，目前居全球死亡原因的第4位。世界卫生组织公布，至2020年，COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国,COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期流行病学调查表明,我国40岁以上的人群中COPD患病率为8.2%。COPD已经引起医学界的广泛关注。近年来,由于对COPD的临床和基础研究的不断深化,对COPD的认识也日益深入。
1 COPD的新定义和分级
1.1 新定义
  2006年,慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）将COPD定义如下:COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病,伴有一些显著的肺外效应,这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限,这种气流受限通常进行性发展,与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。2006年,GOLD关于COPD的定义强调了COPD是可预防和可治疗的,目的是呈现给患者一个积极的前景；对医务人员在COPD预防和治疗措施的制定发挥了更为积极的作用,有助于克服COPD防治领域中的消极、悲观情绪。
1.2 对COPD症状特点的新见解

　2006年,GOLD着重指出:①COPD的气流受限是小气道疾病(阻塞性细支气管炎)和肺实质破坏(肺气肿)共同作用的结果。在不同患者中,这两种因素所占的比重不尽相同。②不同的COPD患者有不同的疾病自然史,但通常COPD呈进行性发展,尤其是当患者持续接触有害物质时。随着临床研究的进展,目前对COPD的症状特点有更为深入的见解。既往普遍认为COPD的症状特点是咳嗽、咯痰和用力后呼吸困难。而2006年GOLD则强调：每个COPD患者的临床病情取决于症状严重程度(特别是呼吸困难和运动能力的降低)、全身效应和伴有各种合并症,而并不是仅仅与气流受限程度相关。当今国内外COPD新指南中都普遍强调了COPD的肺外效应：即全身效应,其中体重下降、营养不良和骨骼肌功能障碍是公认的肺外效应。
　此外,指南还特别指出COPD的并存疾病很常见,应积极识别,合并存在的疾病常使COPD的治疗变得复杂。COPD患者发生心肌梗死、心绞痛、骨质疏松、呼吸道感染、骨折、抑郁、糖尿病、睡眠障碍、贫血、青光眼、肺癌的危险性增加。
1.3 新分级方法

　在COPD病情严重程度分级方面,到目前为止,尚无充分的证据表明0级COPD(危险期)患者,即表现为慢性咳嗽和咳痰、而肺功能正常者,必然会进展到级(轻度)COPD。新指南也指出肺功能在诊断COPD时起了至关重要的作用, COPD的诊断应该得到肺功能检查的证实。肺功能检查应在吸入足够剂量的支气管舒张剂(如吸入400g的沙丁胺醇)后进行,如果第一秒用力呼气容积/用力肺活量比值( FEV1/ FVC)<70%,表明有气流受限,且不可逆,可以诊断为COPD。
2 COPD的危险因素、病理、发病机制和病理生理
2.1 危险因素

　吸烟是COPD最常见的危险因素。遗传危险因素为严重遗传性a1-抗胰蛋白酶缺乏。其他危险因素有职业粉尘、化学药品(蒸汽、刺激物、烟雾)、室内空气污染等,尤其是通风不良环境中生物燃料燃烧造成的污染与发展中国家女性COPD发病的增加相关。COPD的危险因素还包括城市大气污染、妊娠,以及儿童期影响肺生长发育的因素、氧化应激、感染、社会经济状况差、营养不良及哮喘等。
2.2 病理和病理生理

　COPD的病理改变存在于近端气道、外周气道、肺实质及肺血管中，包括慢性炎症及反复损伤与修复导致的结构改变。病理生理改变主要包括黏液高分泌、气流受限、气体陷闭(导致过度膨胀)、气体交换异常和肺源性心脏病。
2.3 发病机制

　国内外指南一致认为, 吸烟和其他有害颗粒物可引起肺部炎症, COPD患者的炎症反应与哮喘不同, 表现为中性粒细胞(气道腔中)、巨噬细胞(气道腔、气道壁、肺实质中)、CD8+淋巴细胞(气道壁、肺实质中)增加,这些细胞释放趋化因子(LTB4、IL-8)吸引循环中的炎症细胞；释放炎前细胞因子(TNF、IL-1 、IL- 6)扩大炎症反应；释放生长因子(TGF-B)诱导结构改变。此外,氧化应力和过量的蛋白酶也使炎症反应进一步扩大。
3实验室检查
3.1 肺功能方面

　我国COPD诊治指南(2007年修订版)认为: 吸气量(IC)是潮气量与补吸气量之和,IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标,它在反映COPD呼吸困难程度,甚至反映COPD生存率上具有意义。
3.2 对支气管舒张试验的新评价

　我国COPD诊治指南(2007年修订版)指出:作为辅助检查,不论是用支气管舒张剂，还是口服糖皮质激素进行支气管舒张试验,都不能预测疾病的进展。用药后FEV1改善较少,也不能可靠预测患者对治疗的反应。患者在不同的时间进行支气管舒张试验,其结果也可能不同。2006年GOLD也不再建议根据气流受限的可逆程度(如使用支气管舒张剂或糖皮质激素后的FEV1改变值)来鉴别COPD与哮喘,以及预测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素长期治疗的反应。因为COPD可与哮喘并存,长期哮喘本身也可导致固定的气流受限。
4 病史诊断与鉴别诊断
4.1 病史

　我国COPD诊治指南(2007年修订版)特别强调:诊断COPD时,首先应全面采集病史,包括症状、既往史和系统回顾、接触史。症状包括慢性咳嗽、咯痰、气短。既往史和系统回顾应注意:童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病,如结核，COPD和呼吸系统疾病家族史，COPD急性加重和住院治疗病史，有相同危险因素(吸烟)的其他疾病(如心脏、外周血管和神经系统疾病)，不能解释的体重下降,其他非特异性症状(喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛),要注意吸烟史(以包年计算)及职业、环境有害物质接触史等。
4.2 诊断

  COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料,综合分析确定。考虑COPD诊断的关键症状为慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及危险因素接触史,存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金 标准，用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史和(或)环境职业污染接触史,咳嗽、咯痰或呼吸困难史者,均应进行肺功能检查。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状，胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。
4.3 鉴别诊断

　国内外指南均强调:COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。认为“虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病,但二者的发病机制不同,临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性,是其不同于COPD的一个关键特征。但是,部分哮喘患者随着病程延长,可出现较明显的气道重塑,导致气流受限的可逆性明显减小,临床很难与COPD相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者,而且由于二者都是常见病、多发病,这种概率并不低。”
5 COPD稳定期处理
　COPD治疗目标为: 缓解症状,预防疾病进展,改善运动耐力,改善健康状态,预防和治疗并发症,预防和治疗疾病恶化,降低病死率。目前普遍认为,对于COPD患者应该及早治疗、及早干预。因为早期阶段的COPD,也就是属于Ⅰ级(轻度)、Ⅱ级(中度)COPD,其气道炎症所引起的黏液高分泌,对肺实质的微小肺气肿损伤,大部分为可逆的。早期干预不仅能减轻患者症状的进展,而且可对患者的肺功能、运动耐力和生活质量产生积极影响。
5.1 疾病的评估与监测

　如果患者存在呼吸困难、慢性咳嗽或咯痰和(或)危险因素暴露史, 应考虑COPD的诊断。肺功能是诊断COPD的金标准。FEV1<50%预计值或临床有呼吸衰竭或右心衰竭的体征时应行动脉血气分析。2006年, GOLD还特别指出:①COPD严重性的评估应基于患者的症状、肺功能异常的严重程度以及并发症的存在；②COPD通常是一种进行性的疾病, 目前即使得到最好的治疗,肺功能也会随着时间的推移而下降,应对症状以及气流受限的客观数值进行监测,以决定何时改变治疗方案以及识别可能出现的任何并发症。
5.2 治疗

　稳定期COPD的治疗应做到个体化,应该根据患者COPD的严重程度来选择治疗,如果没有出现明显的药物不良反应或病情恶化,可在同一水平维持长期的规律治疗,根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。COPD患者接受药物治疗的目的是减少症状和(或)减少并发症,没有一种现有的药物可以改变肺功能的长期下降趋势,常用药物包括:
5.2.1 支气管舒张剂

　支气管舒张剂中吸入剂比口服药物不良反应小,因此多首选吸入治疗。缓解COPD症状的药物主要是支气管舒张剂,可以按需给予或规律使用。支气管舒张剂主要有B2受体激动剂、抗胆碱能药和甲基黄嘌呤类药,可单独或联合使用。联合使用要比增加一种支气管舒张剂的用量更有效,并能降低药物的不良反应。长效支气管舒张剂规律使用也要比短效支气管舒张剂更有效和方便。长效抗胆碱能药可降低COPD患者的恶化率,并提高肺康复治疗的有效性。
5.2.2 糖皮质激素

　新指南均认为应避免长期全身使用糖皮质激素。有症状的COPD患者若FEV1<50%、病情反复恶化(如最近3年内有3次恶化)，可在吸入支气管舒张剂的基础上加用糖皮质激素规律吸入,可减少患者的恶化次数,改善健康状态。目前认为吸入糖皮质激素治疗能降低各种原因导致的COPD患者病死率,但还需进一步研究加以证实。
6 COPD急性加重期处理
6.1 COPD急性加重期的定义

　2006年,GOLD对COPD急性加重进行了定义。COPD急性加重指急性起病,患者的呼吸困难、咳嗽和(或)咯痰症状变化超过了正常的日间变异,须改变原有治疗方案的一种临床情况。其最常见的原因是支气管树的感染和大气污染,但是约1/3的急性加重不能发现原因。
6.2 常规药物治疗

　COPD急性加重时首选的支气管舒张剂为 B2受体激动剂,如果患者对此类药物缺乏即刻反应,建议加用抗胆碱能药,但联合用药的有效性尚待进一步证实甲基黄嘌呤类药在COPD急性加重期中的治疗作用尚有争论。目前认为,如果患者对短效支气管舒张剂缺乏足够的反应, 甲基黄嘌呤类药可作为二线静脉用药。指南均认为,COPD患者急性加重期使用糖皮质激素口服或静脉治疗可加快患者的恢复,改善肺功能(FEV1)和低氧血症,还可能减少早期复发,降低治疗失败率,缩短住院时间。泼尼松口服剂量为30～40mg/d,2005版GOLD中疗程为10～14d,现2006版GOLD中已经减为7～10d,延长治疗并不能提高疗效,但不良反应的发生率却增加。2006年GOLD增加了对呼吸兴奋剂使用的指导,指出COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂,只有在无条件使用或不建议使用无创通气时,可使用多沙普伦。
  综上所述，COPD单用呼吸困难和痰的变化来定义是不够的,因为患者的日常症状的变化本身是波动的。抗生素和糖皮质激素可能对改善患者症状、缩短恢复时间、降低急诊和住院率、减少急性加重的频率，从而减缓肺功能的减损和提高患者的生活质量有所帮助。
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