肝叶切除术在治疗肝内胆管结石中的疗效分析

摘　要：目的 讨论肝叶切除术在治疗肝内胆管结石过程中的作用与疗效。方法 对2010年7月~2011年12月期间我院接诊的36肝内胆管结石患者的资料进行回顾性分析，36例患者均进行了肝叶切除术。结果 36例患者术后并发胆漏2例，胆道出血2例，膈下感染者3例，所有患者在住院期间均未发生肝功能衰竭或死亡。36例患者在术后20个月内均进行术后随访，恢复良好且临床症状消失的患者共29例，占总患者数的80.6%；7例20个月内内出现不同程度的复发，其中6例患者偶有上腹部伴隐痛不适，但基本不影响正常工作和生活，仅1例患者常出现腹部剧痛、呕吐，伴有高热、黄疸等，经检查有结石残留并进行了再次手术。结论 目前为止，肝叶切除术是治疗肝内胆总管结石比较先进的一种方法，能够有效地降低残石率和结石复发率。

关键词：肝内胆；管结石；肝叶切除术
肝内胆管结石是外科常见的多发病，在我国南方、西南及沿海各省的广大农村地区更是多见。该疾病史当今胆道外科的难点和重点，治疗过程周期较长，若治疗不当，很容易长期危害患者的身心健康。尤其某些患者术后再发或残石等，治疗起来就更为复杂。我院2010年7月~2011年12月收诊肝内胆管结石患者共36例，均行肝叶切除术，经随访两年疗效良好，现在报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
 本组共36例，年龄38~76岁，平均年龄（49.5岁）， 其中男性患者16例，占44.44%，女性患者20例，占55.56%；病史为半年到二十二年不等。其中
单纯左肝内胆管结石患者23例(占总数63.9％)，合并有胆总管结石者19例；单纯右肝内胆管结石5例(13.9O％)，均合并有胆总管结石；左右肝内胆管结石8例(22.2％)，均合并有胆总管结石；所有患者术前均行磁共振胰胆管成像(MRCP)和B超检查。
1.2 治疗方法
 所有患者均行肝叶切除术，其中23例患者辅助行胆道镜检查术。单纯右肝内胆管结石行右肝后叶下段切除术辅助胆总管探查引流术4例，右肝后叶切除术辅助胆总管探查引流术1例；单纯左肝内胆管结石行左外叶切除术辅助胆总管探查引流术18例，左半肝切除术辅助胆总管探查引流术3例，单纯左半肝切除术2例；左右肝内胆管结石行右肝前叶下段联合左外叶切除术辅助胆总管探查引流术3例，右肝后叶切除术及左外叶切除术辅助胆管空肠内引流术2例，右肝后叶下段联合左外叶切除术辅助胆总管探查引流术2例，右后叶上段、左半肝切除术及右肝管狭窄段切开成形术辅助胆总管探查引流术1例。
2 结果
 32例患者在手术后进行了胆道镜检查，其中有结石残留者经胆道镜取结石1例，占患者总数的3.13%。术后并发胆漏2例，胆道出血2例，膈下感染者3例，所有患者经手术及术后相关治疗均康复出院，本组所有患者住院期间都没有出现肝功能衰竭等不良现象。36例患者在术后20个月内均进行术后随访，恢复良好且临床症状消失的患者共29例，占总患者数的80.6%；7例20个月内内出现不同程度的复发，其中6例患者偶有上腹部伴隐痛不适，但基本不影响正常工作和生活，仅1例患者常出现腹部剧痛、呕吐，伴有高热、黄疸等，经检查有结石残留并进行了再次手术。
3 讨论
 我国沿海农村地区是肝内胆管结石的高发病地带，约占胆管结石的35%~45%。胆管结石是反复引发胆管炎的重要诱因之一，胆管炎能够导致胆管堵塞不畅、肝内感染并形成脓肿等，严重的能够导致肝组织纤维化甚至胆管癌等。1957年黄志强等首次运用肝叶切除术来治疗肝内胆管结石，事实证明疗效显著。随着肝外科技术及影像技术的进步，行肝叶、段切除术被证明为目前最有疗效的治疗方法。
3.1 术前诊断的重要性
 术前诊断直接决定了治疗的方法，由于肝内胆管结石病理复杂，对医生的诊断水平要求很高，因此医生在诊治相关患者时，应该仔细询问患者的病情，并且充分利用现代先进的医疗设备进行辅助检查，如B超、CT等。术前诊断应明确的项目有：结石在肝内胆管的具体位置，同时确定是否为肝内、外胆管都有结石；明确胆管不畅的具体位置，明确肝内胆管各级汇合处的情况，明确相关内脏间结合处有无异常，如胆、肠等。术前诊断是分析病情的重要依据，是确定手术方案的必要前提
3.2 手术适应症及注意事项
 肝叶切除术属于破坏性手术，对技术要求高，造成的创伤大，失血量大等，因此一定要注意肝叶切除术的适应症。单侧肝叶组织纤维化，有萎缩症状且丧失正常功能，在切除后可清除感染病灶而降低结石的再发率。如，左（右）侧肝内管不畅、左（右）半肝萎缩或外侧叶萎缩及多发性结石不能取出者，适用左（右）半肝或左（右）外叶切除手术。局限于单侧肝内胆管Ⅰ、Ⅱ级分支的狭窄伴肝半叶肿大及结石，其他疗法很难肝内结石及矫正胆管不畅者，适用不规则性肝叶或半肝叶切除术。行肝外胆道切开取石、引流术后，肝内胆管结石及胆管狭窄临床症状反复发作患者适用肝叶切除术。
 肝叶切除术由于其器官的特殊性，手术难度大，对医师的技能要求极高。在手术过程中确定切除分解线时，由于肝脏正常时与发生病变时的特征极为明显，应沿分界线病变纤维区进行切除，这样不仅便于伤口的处理，同时出血量也较小。考虑到手术过程中的粘连及肝门变位等，要求医师操作轻柔，壁面失血量过大。术后结石残留在肝叶切除术也属正常， 因此术后的康复治疗对减少结石残留有着十分重要的意义。常见的并发症有感染、胆漏、黄疸、肝功能衰竭等，本组患者术后并发胆漏2例，胆道出血2例，膈下感染者3例。防治严重并发症的注意事项在于：首先要选择恰当的手术时机，对于脓性胆管炎等患者应进行术前保守治疗，以待合适机会进行手术；其次，肝断面处理要仔细，对于切除导致的肝断面应仔细处理，防止缝扎不细等；最后，要求高质量的术后护理，患者术后恢复期间应该严格按照相关护理制度进行护理，避免应护理不当导致患者伤口感染等。
参考文献
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