肾结石合并输尿管结石的微创治疗

摘　要：目的：研究分析维持经皮肾镜取石方法治疗肾结石合并输尿管结石的疗效，分析其优势。方法：随机抽取2009年6月~2012年2月收治的肾结石合并输尿管结石的患者90例为研究对象。使用随机数字表将患者分为两组，对照组给予开放性手术治疗，微创组患者给予微创经皮肾镜取石手术，观察对比两组患者术中情况，手术后治疗效果，并发症及住院时间。结果：（1）术中情况：微创组患者手术时间（111.24±20.67min）低于对照组，手术中出血量（115.24±84.21ml）高于对照组，p＜0.05，差异有统计学意义。（2）术后情况：实验组残余结石率高，手术后尿路感染率低（15.56%），住院时间短（7.89±2.55d），与对照组患者比较有显著差异，p＜0.05，差异有统计学意义。（3）肾功能：两组患者手术后肾功能均与治疗前比较有显著差异，且微创组肾功能优于对照组，p＜0.05，差异有统计学意义。结论：采用微创经皮肾镜取石手术治疗肾结石合并输尿管结石具有较好的效果，其手术时间短、出血少，术后恢复快，住院时间短，并发症少，是一种有效的治疗措施。

关键词：微创；肾结石；输尿管结石；经皮肾镜

泌尿系结石是临床常见等疾病，为肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。流行病学统计分析，我国泌尿系结石以肾结石和输尿管结石的上尿路结石为主，其发病率正呈逐年上升趋势，且正趋于年轻化。随着腔镜技术的发展，如输尿管镜、气压弹道碎石和肾镜等在临床工作中的应用，开放性手术在临床工作中已经逐年减少。使用经皮肾镜取石手术，对患者创伤小，手术效果好，对肾功能影响小，临床恢复快[1]。我院在临床工作中，为分析微创肾镜取石手术的疗效和优势，报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
  随机抽取2009年6月~2012年2月收治的肾结石合并输尿管结石的患者90例为研究对象。入选标准：患者经症状及影像学检查确诊，年龄在18岁以上，同时合并有肾结石和输尿管结石，直径最小为20mm，无严重心肌和肺部疾病，无重度糖尿病和高血压，无脊柱畸形，无全身出血性疾病，近一个月内未使用抗凝药物治疗，知情同意。
  使用随机数字表将患者分为两组。对照组45例，男25例，女20例，年龄最大为75岁、最小为20岁，平均为（46.86±11.26）岁；病程在8天~17年之间，平均为（5.21±2.69）年；结石直径在24mm~80mm之间，平均为（42.36±10.02）mm。微创组45例，男27例，女18例，年龄最大为77岁、最小为22岁，平均为（46.97±11.05）岁；病程在10天~17年之间，平均为（5.35±2.78）年；结石直径在25mm~80mm之间，平均为（42.15±10.46）mm。
 两组患者的性别、年龄、病程和结石直径等样本差异不显著，p＞0.05，差异无统计学意义，具有方差齐性和可比性。
1.2方法
  对照组：采用常规开放性手术治疗，医生根据患者的结石情况，进行开放性手术。
  微创组：患者采用微创经皮肾镜取石治疗。手术中麻醉为连续硬膜外麻醉。术中手术采用截石位进行输尿管镜插入，以形成肾积液。术中采用平卧位，并在腹部垫小枕。使用X线进行指导，从患者10~12肋间穿刺。穿刺的通道及树木根据患者的结石体积、结石结构和肾脏情况进行选择。穿刺成功后，使用筋膜扩张器对患者进行扩张。留置鞘管，以形成经皮肾通道。通道的大小根据肾盂肾盏进行选择。随后将输尿管镜经过通道进入到肾脏内，通过MCC灌注泵冲洗，以保持手术中视野清晰。随后将结石取出。手术后常规留置双J管及微创肾造瘘管。
1.3观察指标
  观察对比两组患者术中情况，包括手术中出血量和手术时间；手术后疗效，包括术后结石残余率，并发症发生率和住院时间；并对比两组患者手术前后的肾功能，包括血肌酐和肾小球滤过率。
1.4数据处理
　计量资料，使用t检验进行组间对比。计数资料，组间通过χ?检验对比。统计学软件采用SPSS17.0软件包。以0.05为检验水准，可信区间范围为95%，p＜0.05为样本数据差异显著，有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的术中情况对比
　术中情况：微创组患者手术时间低于对照组，手术中出血量高于对照组，p＜0.05，差异有统计学意义。详细结果见表1：

2.2两组患者的手术后情况对比
实验组残余结石率高，手术后尿路感染率低，住院时间短，与对照组患者比较有显著差异，p＜0.05，差异有统计学意义。详细结果见表2：
 

2.3两组患者的手术前后肾功能对比
　两组患者手术后肾功能均与治疗前比较有显著差异，且微创组肾功能，包括血肌酐和肾小球滤过率优于对照组，p＜0.05，差异有统计学意义。详细结果见表3：

3讨论
  开放性手术是临床治疗肾结石的传统方法，其首先在1869年应用到临床工作中，取得了较好的效果。而开放性手术对人体的伤害较大，且手术中暴露的范围大，对肾脏损伤程度较大，手术出血量多。且患者往往不能多次进行开放性手术，因此对有结石复发的患者疗效不佳。
  随着微创技术的发展，对肾结石和输尿管结石治疗的方法已经逐年向微创外科技术转变，以开放性手术为辅助。其中，对体积较大的鹿角型结石，有严重尿路感染，有肾囊肿或畸形时，需要选择开放性手术。开放性手术的优势在于[2]：其视野更清晰，操作更简单，能够在直视状态下进行，对患者的要求低；手术中取石方法简单，术中可以使用多种方法探查；一期清除率较高。
  微创经皮肾镜取石手术时在显示器的辅助下，通过经皮创造的通道，进入到肾盂和肾盏内，再利用震波等方法碎石，将结石冲出体外[3]。微创经皮肾镜取石手术的主要优势在于对患者的损伤较小，其结石清除率较高，手术中出血量少，且并发症少。
  与开放性手术相比，微创经皮肾镜取石手术的优势在于：此方法对患者的创伤较小，手术中不需要进行大的切口，能够有效地降低对患者的创伤，一般创口在1cm左右，瘢痕小，对肾脏损伤降低，有利于手术中保护肾功能[4]；其次，微创放能够重复进行，在手术后检查出患者有残余结石时，就能够进行再次的取石手术，有利于更好地清除结石；第三，手术时间短，患者术中出血较少，损伤小；第四，微创治疗后，患者住院时间短，手术后并发症少。
  从本次实验结果我们也可以看出，微创组患者手术时间（111.24±20.67min）低于对照组，手术中出血量（115.24±84.21ml）高于对照组，p＜0.05，差异有统计学意义。微创组手术后尿路感染率低（15.56%），住院时间短（7.89±2.55d），与对照组患者比较有显著差异，p＜0.05，差异有统计学意 义。微创组肾功能，包括血肌酐（95.25±17.84ummol）和肾小球滤过率（33.25±5.75ml/min）优于对照组，p＜0.05，差异有统计学意义。可以明确地看出，微创经皮肾镜对患者的优势较高。
  但是，微创经皮肾镜取石手术也存在一定缺点：首先，经皮肾镜取石的结石残余率较高，本次实验中微创组结石残余为35.56%，明显高于对照组，p＜0.05，这可能是由于患者小的结石通过硬镜观察不到，或碎石杆的碎石不足等.The Journal of Urology,2008,179(3):1184-1189.