磁共振动态弥散张量成像对基底节急性脑出血中

大约只有20%的脑出血病人在6个月后逐渐恢复肢体功能［1］。在脑出血的急性期预测其运动功能的恢复程度，为临床提供最新的信息，并选择良好的治疗康复方案，对保护锥体束，使受损的锥体束等神经结构尽早恢复功能有重要的意义。然而脑卒中累及的锥体束远端存在华勒变性［2］。这种神经束的脱髓鞘变性与病人的神经功能恢复有关。随着弥散张量成像技术（diffusiontensorimagingDTI）应用，早期发现锥体束远端的华勒变性成为可能。本文通过资料完整的急性脑出血进行前瞻性的研究，目的是通过DTI预测远期运动障碍程度及预后恢复的可行性。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料：我院于2009年10月至2010年10月收治了26例，临床资料和影像学资料都确定的脑出血并涉及到锥体束，其中男15例，女11例，年龄：42～80（61.3±18.4）岁，有明确的高血压病史的24人。纳入病例标准：（1）符合影像学出血的诊断标准，并确诊为原发急性脑出血患者。（2）3天内的急性脑出血患者。（3）所有的病例在发病时具有典型的偏侧运动功能障碍。（4）采用保守的治疗，没有行神经外科手术治疗。排除标准：脑梗死或脑梗死后脑出血，脑内动脉瘤及AVM等其他原因导致的脑继发出血。以往有陈旧梗死，出血及其他脑内疾病的。在观察期内死亡的。所有病例生命体征平稳，责任病灶在基底节区，均有典型的偏侧运动机能障碍。入院时，临床GCS评分8分以下5例，8分以上21例。在首次磁共振检查前和发病后360天根据上下肢体的偏瘫情况，采用改良的美国国立卫生院卒中评分量表（modifiedNationalInstitutesofHealthStrokeScalem_NIHSS）评估上下肢神经功能缺失情况。根据m_NIHSS评估结果，作为偏瘫分级（ParesisGrading，PG）的依据，0～2分为轻微偏瘫，3～5分为中度偏瘫，6～8分为严重偏瘫［3］。在12个月随访时评定功能预后（modifiedRankinScale，mRS）。
　　1.2磁共振扫描技术：首次磁共振检查在发病后3天内，第2次动态检查在发病后15天进行。采用GE公司的Signa1.5THDX型超导型磁共振扫描仪，梯度场23mT/m，切换率120T/m/s.8通道头颅线圈，常规扫描方向是横断及冠状位，扫描序列T1加权（TR1415ms/TE27ms/TI740ms），T2加权（TR3800ms/TE105ms），FLAIR（TR8402ms/TE127ms/TI2100ms），DWI（TR6000msTE98ms，B值0s/mm２和1000mm２），扫描层厚5mm，间隔0.5mm，矩阵256×192，NEX2次。层厚5mm，间距0.5。SWI（TR86.5/TE54.5）。DTI扫描运用自旋-平面回波技术（SE_EPI）（TR10000ms/TE115ms），层厚5mm，间距0，弥散系数b=0和b=1000，弥散敏感梯度方向15个。扫描方向为横断及冠状。DTI图像后处理及判断标准：采用funtool4.4分析软件，以T1和T2或FLAIR为参考图像，采用Kusano的方法［3］，横轴位上，在锥体束通过的大脑脚对称取出数目、面积相等的兴趣区域，分别测量（fractionalanisotropyFA）值和（meandiffusivityMD）值。并通过统计软件分别计算它们各自的均值，比较病侧和健侧的各向异性指数（fractionalanisotropyFA）值和平均弥散值（meandiffusivityMD）的差异。并将病侧的FA值比健侧的FA值（FAAffectedSide/FAUnaffectedSide）获得rFA值（ratiooftheFArFA）（rFA=受累侧FA值/不受累侧FA值）。通过文献的方法测得的大脑脚水平病侧与健侧的FA值和MD值比较，两者存在差异在9～11%以上有临床意义［3，4］。
　　1.3统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行分析处理。所有计量资料均以均数±标准差表示。组间比较采用Wilcoxon秩和检验。rFA和临床各积分之间的关系采用Spearman相关分析。统计学差异以双侧P＜0.05表示。受试者操作曲线（ReceiverOperatingcharacteristicCurve，ROC）分析比较两次rFA值预测远期预后结局上的区别，以曲线下面积大者为最佳rFA预测值，并确定其最佳值及其敏感度和特异度。
2结果
　　2.1出血的部位：出血灶位于壳核和外囊有21例，5例出血灶位于丘脑，其中破入脑室1例。出血量大于30ml4例，其余22例出血量均小于30ml。首次DTI检查均在起病后3天内平均（2.1±0.7天），动态DTI复查是在起病后15天左右。病例的最终随访时间为12个月，其中23例在12个月随访时运动功能有改善，3例无明显改善。
　　2.2出血后3天和2周围的FA值变化：脑出血后3天内的DTI显示，病侧大脑脚的FA值（0.46±0.07），明显低于非病侧的FA值（0.51±0.05，P＜0.01），在2周动态复查时，病侧大脑脚的FA值（0.45±0.07，明显低于非病侧的FA值（0.52±0.04，P＜0.01），而两次的平均弥散值（meandiffusivityMD）均没有明显变化。起病3天内和2周FA值受累侧较之未受累侧分别下降11%和14%，并且与远期运动结局（PG）呈显著的负相关。3天rFA值与远期总体预后（mRS）的无相关，2周rFA值与总体预后（mRS）显著负相关。当rFA≥0.88时，运动能力可基本恢复。出血3天内rFA值与入院时GCS、NIHSS、PG均无统计学意义（r=0.39，r=-0.23，r=-0.20，均P＞0.05），与末次随访时NIHSS、mRS有关联（r=-0.55，P＜0.01，r=-0.49，P＜0.05），但仅与12个月PG显著负相关（r=-0.64，P＜0.01）。2周rFA值与入院时GCS、NIHSS、PG有关联（r=0.37，P＞0.05，r=-0.49，P＜0.05；r=-0.49，P＜0.05），与12个月随访时NIHSS、PG、mRS显著负相关（r=-0.62，r=-0.70；r=-0.65，均P＜0.01）。
　　2.3rFA值预测卒中后远期运动结局是否良好的ROC曲线。3天rFA值曲线下面积（0.77±0.10）；2周rFA值曲线下面积（0.79±0.09）；3天rFA值的最佳届值点为0.96（敏感度53%，特异度100%），2周rFA最佳届值点为0.88（敏感度76%，特异度89%）。
　　3讨论
　　3.1动态DTI观察的意义：Wada等［4］对39急性脑出血的病例采用CTA技术预测是否可能再出血，其结果发现13例（33%）在血肿边缘出现点状强化，有11例（28%）在随访中出现再出血，作者认为出血点状强化是可能出血的较为特征性的表现。早期血肿扩大、脑室内出血、中线偏移、继发性脑水肿、入院时昏迷程度、神经功能缺损程度等，均可以影响预后［5］。有文献报道［6］在脑出血的血肿和周围水肿达到最大的时间大约是2周。而在2周后血肿周围水肿将逐渐消退［7］。本文发现是2周rFA值与3天rFA值相比，2周的rFA值是更为理 想的预测远期预后的影像学指标。Puig等［8］观察大脑中动脉供血区急性梗死病例，在起病12小时内、3天、30天各行一次DTI评价，据此获得穿行于皮层、半卵圆区、放射冠、内囊后肢的DTT图和桥脑感兴趣区的FA值。分析其与病灶位置的关系，以及与90天运动预后的相关性，作者的结论是12小时内内囊后肢DTT所示纤维是否损害与90天运动功能恢复程度的关系最为密切，而30天时的NIHSS分值也与之密切相关。
　　3.2不同时点观察与中长期预后关系：Kusano等［3］报道18例ICH病例在发病后两天行DTI检测，发现受累侧FA值较未受累侧下降11%，该作者在发病后28天随访观察发现，其rFA值和入院时神经运动功能缺损程度及起病28天后与基于PG的运动结局显著相关，但与28天总体预后（mRS）、生活自理能力（Barthel指数）无相关性。其结果与我们3天左右的DTI结果相仿。但本组的数据却提示该观察点rFA值与远期预后（mRS）有关联（r=0.4），与运动结局显著相关。影响1月左右总体预后的因素可能更为复杂，比如血肿尚未完全吸收，认知障碍波动，患者的运动代偿能力还在学习之中。导致结果差异的原因，除了两组入选病例本身可能存在差异外，本研究更关注远期预后是重要原因。本研究的ROC曲线已经证实2周时的敏感度和特异度均比3天内的高。在已知的文献中临床预后的随访评估很少在90天以上，在ICH急性期通过DTI检测以评估远期预后的研究更为少见［7，8］。因此，本研究通过不同时点的对比研究，更加重视中长期的功能恢复。
　　3.3出血部位与预后关系及观察部位的选择：血肿大小与远期运动结局无相关性。这一现象在Kusano等［3］的脑出血DTI研究和Puig等［8］的脑梗死DTI的研究中都得到证实。Puig等［8］认为无论病灶大小如何，只有当病灶本身累及CST时，才可能影响运动功能预后。近来的研究已经进一步证实，在大脑脚的前份是皮质脊髓束通过的部位，并与躯体运动有相关［9］。Koyama等［10］对32例脑出血的研究表明，在大脑脚位置预测运动功能恢复的方法较为可靠，可以避免血肿对FA测量的干扰，使FA的测量更为客观。本研究是采用在原发病灶远端的大脑脚用ROI方法评测FA值，沿着大脑脚腹侧以6个同等直径的圆形ROI取代一个椭圆形ROI取值，至少可以将ROI方法任意取值的人为因素控制在一个可以控制的量化范围［3］通过测量在大脑脚的FA值来推断皮质脊髓束的损害程度，也比较方便有效［11］。
　　3.4本文的不足之处是：仅仅以CST作为卒中后运动障碍的影像学指标有其局限性。Yeo等［12］观察一组40例慢性脑出血病例，在发病后4个月DTI检查，发现患者的运动功能恢复与病侧和健侧神经交叉纤维重建及CTS的受损程度有关。不仅和神经交叉纤维有关，可能和神经网络的重建和功能区的重塑有关［13］。因此，要在以后的研究中观察CST变化的同时评估神经网络结构与运动障碍的关系。其次，研究的样本数较少，出血部位未包括皮层下出血，是否两个部位的出血对CST的损害有所不同，需有待进一步的研究。综上所述，本文证实BNCH患者在3天至2周的急性期DTI的改变可以量化评价远期的运动缺损程度、总体预后和功能结局。在不同观测时点的DTI数据对预后的评价存在差异。发病后2周的DTI数据比发病后3天的DTI数据更有效的预测BNCH患者的远期运动障碍恢复程度。
参考文献
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