单孔腹腔镜技术在肝胆外科手术中的特征研究

肝胆外科的黄志强院士曾说过，21世纪是微创外科的世纪，自2005年美国内镜学会（SAGES）和美国消化内镜学会（ASGE）的专家小组正式提出自然孔道经内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery ，NDTES）的新概念[1]，我院在吸收这些先进理念的同时，自2010年4月利用现有腔镜器械，在脐下单孔现胆囊切除，积累一定经验后，引进先进的多自由度器械，将单孔下胆囊切除扩展到胆总管切开取石、肝囊肿开窗引流、肝脓肿切开引流、左肝外叶血管瘤切除，取得良好效果。现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组患者316例，男102例，女214例，年龄16-77岁，平均45.8岁、其中胆囊结石185例，肝囊肿36例（直径7-22cm），胆总管结石46例，肝脓肿27例（直径5-14cm），左肝外叶血管瘤22例（直径6-9cm）。第一论文网提供论文写作和写作论文发表服务lunwen. 1KEJI AN. COM,欢迎您的光临患者均无严重的基础疾病，无上腹部手术史。
　　1.2 手术方法
　　①术前脐部清洁，脐部碘伏消毒②麻醉采用经口腔气管插管全麻③体位：截石位，头高足低约30-40度，左右倾斜随病变部位不同而改变④沿脐下边缘作一弧形切口，长约1.5cm，置入10mm trocar ，建立气腹，放入光源探查腹腔。胆囊、胆道、肝脏等。胆囊切除术：在10mm trocar右上角置入5mm trocar，在10mm trocar左上角置入5mm trocar（可用长约6cm塑料trocar或将金属trocar锯短至6cm），后两trocar均在1.5cm切口内完成，但若是右肝后叶、左肝外叶或胆总管结石病变切除时，可将切口开至剑突与脐的中线，利于多自由度器械操作。⑤主操作者位于患者两大腿之间，助手可随患者病变部位不同位于左侧或右侧。⑥胆囊切除：主操作者用胆囊抓钳提起胆囊壶腹部，电极钩切开胆囊三角前后浆膜，游离出胆囊动脉后钳夹，切断胆囊动脉后再游离出胆囊管后钳夹，顺行切除胆囊。肝囊肿开窗引流及囊壁切除：电极钩或超声刀切开囊壁后，吸引器吸尽囊液，待囊腔塌陷后用超声刀沿囊壁与正常肝脏约0.5cm切除囊壁，囊强内置引流管引流。肝脓肿切开引流：腔镜下探查，寻找到肝脓肿（若为肝下脓肿，则术中用B超定位），超声刀切一小口，吸引器吸尽脓液，并反复冲洗脓腔，再用超声刀切除部分脓壁（利于脓腔敞开引流），放置引流管引流。胆总管切开取石：因利于胆道镜取出胆总管内结石，将切口开至剑突与脐的中线，用多自由度器械操作，切除胆囊后，腔镜专用切开刀切开胆管，置入胆道镜取出胆管内结石，若患者黄疸轻，胆总管下端通畅，则胆管行一期缝合，若黄疸重，且结石嵌顿于胆管下段，则安置T管后缝合胆管。左肝外叶血管瘤切除：超声刀离断肝圆韧带、镰状韧带及左三角韧带、左侧阔韧带，将血管瘤充分暴露后，电极钩沿血管瘤边缘0.5cm处划出一预切线，切除血管瘤可采用两种方式，一是用超声刀切除肝脏，遇大的血管或胆管时用组织闭合夹夹闭；二是用腔镜下射频针沿预切线凝固后用剪刀剪开肝脏，遇大的血管或胆管组织闭合夹夹闭防止出血、漏胆⑦切除物取出：若切除物或胆囊结石大于戳孔直径时，可将切除物装入自制的标本带，将标本带拖出切口外，切开胆囊，用钳子夹粹结石，取出胆囊，或将切除物剪成碎块后取出，避免延长切口。同时切口用可吸收线作皮下缝合。
　　2 结果
　　316例手术均在单孔腔镜下成功完成。手术时间30-182min，平均46min，术中出血5-100ml，平均20ml。18第一论文网提供论文写作和写作论文发表服务lunwen. 1KEJI AN. COM,欢迎您的光临5例胆囊结石切除胆囊后均未置腹腔引流管。36例肝囊肿术后腹腔引流放置2-4d，无引流物后经B超检查肝内及膈下无积液后拔除引流管。27例肝脓肿经引流管反复冲洗，4-8d拔除引流管。46例胆总管结石术后无漏胆，2-4d拔除腹腔管引流管。22例血管瘤切除后无出血、漏胆，2-5d后拔除腹腔管引流管。住院时间3-7d ，平均4.8d，手术费用平均下降500-1000元。术后切口愈合后无明显手术疤痕，脐下切口与脐基本融为一体。
　　3 讨论
　　1997年Navarra等[2]首先报道经脐单孔LC手术，经脐单孔腹腔镜技术给普通外科微创手术带来了新思路。在国内张忠涛等[3]2007年也率先报道了首例经脐单孔LC手术。我们在吸收国际、国内先进理念同时，初期创造性运用现有腔镜器械在脐下作单孔，在三个不同层面置入操作器械行腹腔镜胆囊切除手术探索，取得了良好的效果[4]。后引进先进的多自由度器械，将单孔腔镜下胆囊切除扩展到胆囊切除+胆总管切开取石、肝囊肿开窗引流及囊壁切除术、肝脓肿切开引流术、左肝外叶血管瘤切除，取得良好的效果。
　3.1 手术病例选择。在单孔腔镜下手术，最难是怎样在一个点上能将切除物充分暴露，因孔在脐下，操作器械到胆囊、肝脏位置有一定距离，在初期，选择体型瘦，脐至剑突的距离近，近期无急性炎症发作的胆囊结石、胆囊息肉的病例进行操作，积累一定经验后，可对发病72小时的胆囊结石伴急性炎症患者进行手术，因72小时内急性胆囊炎患者胆囊三角水肿，利于解剖三角。郭伟[5]等认为，现阶段单孔腹腔镜手术应当有较严格的适应症，腹腔内的良性病变（包括胆囊结石、胆囊息肉、肝血管瘤、肝囊肿、肝囊腺瘤、脾脏囊腺瘤等）、胃肠道早期肿瘤（包括间质瘤）以及减肥手术等。笔者体会引进先进的多自由度器械，可将单孔腹腔镜手术扩展到胆总管结石，提别是有腔镜射频单级针后，单孔腹腔镜手术在肝脏手术方面可进一步扩展。
　　3.2 普通腹腔镜器械在单孔手术下的改进。怎样能使脐下单孔和四孔、三孔、二孔法一样暴露充分，是一个微创外科医生追求的目的。在单孔腹腔镜切口专用装置未获得国内上市，而国外产品价格昂贵的情况下，我们在现有器械上作一些改进。一是将5mmtrocar改为塑料trocar，或将5mm金属trocar锯短，长度约6cm，因trocar缩短，使得操作器械在体内碰撞、相互阻挡的机会减少，避免器械在体内出现“打架”现象。同时我们将辅助孔内的胆囊抓钳可在体外部分进行改进，使胆囊抓钳能在体内弯曲一定程度而不失去硬度，充分暴露切除物。常规电极钩作用单一，且在术中产生烟雾多，需放气才能得到清晰视野，我们在单孔腔镜中改用超声刀，超声刀集分离、电切、止血等效果为一体的工具，且产生烟雾极少，视野清晰。常规腔镜光源为直径1.0cm，单孔下在体内占据位置多， 与其他器械易出现阻挡、碰撞，我们改进光源，使用直径0.5cm光源。
　　3.3 特殊、专用单孔器械的运用。虽然我们将常规器械作了一定的改进，在腔镜下胆囊切除取得了一定成功，但向肝脏、胆道等手术拓展过程中遇到了困难。后我们引进了单孔腹腔镜的特殊、专用器械，特别是Trip第一论文网提供论文写作和写作论文发表服务lunwen. 1KEJI AN. COM,欢迎您的光临ort的应用，Triport有3-8个孔，其优点有：一是孔内有胶性材料，防止了漏气，二是可用于不同厚度的腹壁，三是每个孔道均能分开一定角度，使得器械在腹腔内保持一定距离，四是该装置的置入与取出非常方便，且利于标本的取出[6]。单孔腔镜手术要求器械有更多的自由度以增加其灵活性，这些器械在整个手术过程中要求像人体腕关节一样进行推拉、弯曲、扭转等多个自由度的活动。现成的国际、国内多自由度器械包括RealHandTM、AutonomyTMLapro-AngleTM、Dundee柔性关节器械和柳叶刀可腕转微创手术器械。这些多自由度器械的出现，是目前看来解决三角缺失的最佳方法之一[7]。
　　3.4 单孔腔镜下手术技巧的探讨。单孔腔镜下肝胆手术与传统四孔、三孔、二孔法手术相比，操作者缺乏方向感、立体感，怎样取得单孔腔镜下手术技巧，笔者体会：一是要具备熟练腔镜操作团队。我院肝胆二科从1992年以来开展LC手术以来，现已完成LC手术46320余例、腹腔镜胆道手术2512余例、腹腔镜肝叶切除118例、腹腔镜脾脏切除71例、腹腔镜胆肠吻合术33例，腹膜后肿瘤切除22例。一个熟练腔镜操作团队能使主操者得到充分的空间暴露和完整、清晰的手术视野。二是操作者要有丰富的腔镜操作技能。由于腔镜下肝胆手术属于精细操作，且空间有限，只有具有丰富腔镜操作技能，操作者才能有改变空间感和位置感的缺失余度，才能改变以前的固定思维，建立新的腔镜位置感、空间感，才能掌握新的单孔下操作技能。三是由易到难，积累经验，逐步拓展。在初始开展单孔腔镜手术时，应从相对简单的胆囊切除开始，在现有腔镜器械下操作者相对容易适应，逐步寻找到单孔下现有器械的使用规律、位置感和空间感后。可向肝脏、胆道手术前进。四是改进和适应现有腔镜器械。虽然Triport和多自由度器械对单孔腔镜下手术的开展起到很好的促进作用，但由于其价格昂贵，在基层医院及不发达地区医院开展有相当的难度，笔者体会，改进现有腔镜操作器械，并适应之，不适为现在形势下的一种选择。五是在行单孔下胆道手术时，可将孔开至脐与剑突中线偏上，切开腹白线后置入trocar或Triport，这样利于胆道镜行胆总管内结石的取出。行左肝外叶血管瘤切除时，我们首先用超声刀离断肝圆韧带，并切除部分肝圆韧带，避免肥大的圆韧带阻挡光源，同时用单级射频针沿肝预切线消融，腔镜下剪刀逐层剪开，遇粗的血管或胆管时用组织闭合夹第一论文网提供论文写作和写作论文发表服务lunwen. 1KEJI AN. COM,欢迎您的光临闭，接近第一肝门或第二肝门约1.0cm时慎用射频针，可用超声刀解剖出第一、第二肝门的血管或胆管后组织闭合夹夹闭，也用线缝扎。没有腔镜下射频单级针的时，可用超声刀沿第一和第二肝门解剖出肝左动脉、门静脉左支及肝静脉左支，分别组织闭合夹夹闭，阻断左肝外叶入肝和出肝血流后，再用超声刀沿预切线切除血管瘤[8]。
　　虽然我们在单孔腹腔镜手术取得一定成功，仍然存在器械在体内互相碰撞、手术空间感缺乏、单孔Triport密封口漏气、单级射频针消融不完全等问题。但随着国际单孔特殊器械的国内化，器械费用逐步降低，单孔下操作技术不断熟练，腹腔镜单孔技术会在基层医院和不发达地区得到进一步的推广和深入使用。
　　参考文献
　　[1] Kalloo，A N，Kantsevovy S V，Singh V K，et le transgastric peritoneoscopy：a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J].Gastroenterology，2000，118：A1039.
　　.Br J Surg，1997，84（5）；695.
　　[3] 张忠涛，韩 威，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告.腹腔镜外科杂志，2008，13（4）：314.
　　[4] 胡仁健，秦红军，郭恺，等.腹腔镜单孔法胆囊切除术86例[J].武警医学，2013，24（3）：250-251.
　　[5] 郭伟，张忠涛，等.单孔腹腔镜手术的现状与前景.临床外科杂志，2009，17（12）：811-812.