肺结核患者抗结核药耐药性2657例分析

　目前，如何治疗耐药性结核病已经成为各方广泛关注的问题。本研究通过对2003年6月-2011年6月沈阳市皇姑区胸科医院门诊及住院结核病患者耐药情况进行回顾性分析，了解结核分枝杆菌耐药的情况，为制订合理的治疗方案提供依据，现报告如下。
　　资料与方法
　　2003年6月-2011年6月对痰培养阳性的标本做出菌型鉴定及6种抗结核药的药物敏感试验，共2 657人，初治患者1 998例，复治患者659例。按年龄分组：①少年组：<20岁，322例；②青年组：20～39岁，951例；③中年组：40～59岁，879例；④老年组：>60岁，505例。
　　方法：①菌种鉴定：使用对硝基苯甲酸（PNP）、噻吩-2-羧酸肼（TCH）等鉴别培养基对临床分离株进行分支杆。③试验药物：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、对氨基水杨酸钠（PAS）。
　　相关定义：①原发性耐药：先前从未服用过任何抗结核药物，所感染耐药结核菌的现象；②初始耐药：用药情况不详或用药时间不超过1个月而出现的结核菌耐药现象；③获得性耐药：接触抗结核药物的过程中发生耐药性，持续用药1个月及以上发生耐药性的现象；④耐药结核病：对于1种或1种以上的抗结核药物耐药，通常为肺结核患者；⑤耐多药结核病（MDR-TB）：指结核菌对2种及以上的强力抗结核药物，至少对异烟肼和利福平，具有耐药性，这是耐药结核的一种特定形式。
　　结 果
　　总体耐药情况：2003年6月-2011年6月收治结核分枝杆菌感染患者2 657例，其中符合初治条件1 998例，符合复治条件659例，对1种或1种以上药物耐药1137例，总体耐药率42.8%。对INH、RFP同时耐药，即MDR-TB 374例，耐药率10.3%。不同结核药耐药率从高到低为INH 24.3%、SM 17.5%、RFP 14.9%、EMB 13.1%、PZA 11.5%、PAS 8.2%。
　不同年龄层患者耐药情况：在不同年龄组中，少年组、青年组、中年组、老年组耐药率分别为10.5%、49.2%、44.8%、35.2%，耐多药率分别为2.8%、12.4%、11.2%、9.5%，耐药率及耐多药率均以40～59岁年龄段最高，见表1。
　　讨 论
　　2000年各省关于结核病菌耐药性监测项目的结果显示，我国结核分枝杆菌耐药性普遍存在耐药率高、耐多药率高、耐药种类多的特点，特别是同时对利福平、异烟肼耐药的MDR-TB发生率高。但是结核菌耐药水平在不同省之间存在差异，如浙江、广东、湖北等省的耐药水平相对较低，而河南、辽宁、内蒙等省耐药率及耐多药率较高。根据《全球结核耐药性控制》的报告，2002-2006年对全球81个国家共9万名结核病患者的调查结果显示，其中45个国家存在目前尚无法治疗的广泛耐药结核（XDR-TB）。目前结核病耐药已成为。
　　药物供给的数量和质量不佳、不合理的联合用药、服药情况管理不严格导致患者间断用药等，都是造成结核分支杆菌发生耐药性的原因，病菌不能够被及时杀灭从而产生耐药性，导致治疗失败，结核病患者的病程延长，增加死亡的风险。耐药率是结核病控制水平的一项综合评价指标。本研究提示了开展耐药监测的必要性，目前中国结防工作的迫切任务就是采取及时、有效的防治措施积极地防控耐药结核病的流行[6，7]。现阶段三代奎诺酮类药物（环丙沙星、氧氟沙星等），力克肺疾等新药在临床治疗中的应用，效果较好，并且耐药率也较低，为复治结核病患者的治疗提供了新的途径[8]。
　　我们本次的调查研究也存在一些局限性。调查中包括了部分痰培养阳性但是因死亡或缺乏药敏试验结果的病例，影响了调查的准确性，同时也影响患者治疗方案的更换。另外，有些病例关于患者用药历史记录不详。我们在以后的工作中需加以改进，详细记录患者的既往用药史（包括用药种类、剂量、用药时间长短、用药是否规律、既往药敏结果等）。
　　鉴于以上结果，我们建议对患者制订个体化治疗方案，如患者缺少药敏试验结果时，依据患者治疗史以及该地区常见的耐药类型采取经验性给药方案。有药敏试验结果的患者，应依据WHO的建议：MDR-TB治疗方案应至少包含有3种有效的抗结核药物，治疗方案中最好联合使用1种注射用的氨基糖苷类药物（如链霉素）；当患者的痰培养转阴时，可撤掉1种或1种以上的药物，最好是药效较弱或存在不良反应的药物；在痰培养结果转阴后应持续使用这些较弱的方案治疗不少于18个月，以防止复发。
　　综上所述，基于目前耐药结核病增多的现况，应该进一步加强结核病的流行病学研究，以掌握结核分枝杆菌的遗传学特征，加强结核病快速诊断技术和新的抗结核药物及新的疫苗的研发，在临床治疗过程中规范用药，是彻底消灭结核病的重要途径。
　　参考文献
　　1 中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程[J].中国防痨杂志，1996，18（1）：28-31.
　　2 World Health -eighth World Health Assembly[R].：WHO，2005.
　　3 World Health Tuberculosis Control Surveillance，Planning，Financing[R].WHO report 2008，WHO/HTM/TB/2008：393.
　　4 World Health TB Strategy[EB/OL]：http：//，006.
　　5 World Health Global MDR-TB&XDR-TB Response Plan 2007～2008[R].WHO，2007.