不同麻醉方式对老年患者术后认知功能的改进方

　术后认知功能障碍是老年人手术麻醉后常见的并发症，多见于大手术或急诊手术的老年患者。认知功能障碍可让患者长时间不能康复、明显影响患者术后的生活质量，增加社会负担。出现认知功能障碍的老年人通常为术后记忆力下降、认知功能异常、焦虑、甚至是人格的改变等。科研工作者近年来对麻醉后的老年认知功能障碍逐渐重视，有研究报道称，不同麻醉方式对认知功能影响不同。本研究就是对此方面的研究，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选择2010年1月～2013年1月在我院住院治疗行胃部手术的老年患者82例为研究对象。男45例，女37例，年龄均>60岁，平均（68.9±6.4）岁。患者无认知和情感障碍，无长期饮酒史，无神经系统疾病，无心、肾、肝、肺功能不全，无用药史。82例患者随机分为全凭静脉组40例及静吸复合组为42例，两组患者一般资料如年龄、性别、体重方面、受教育程度方面比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 麻醉方法
　　患者术前无用药史。术前建立静脉通路。监测心率、呼吸、血氧饱和度、血压等生命体征。予吸氧。先予麻醉诱导：全凭静脉组：芬太尼3 μg/（kg·h），丙泊酚1.5 mg/kg，咪达唑仑2～3 mg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg，静脉输注，气管插管后机械通气。术中维持靶控输注。丙泊酚（2～3） mg/（kg·h）和瑞芬太尼（0.1～0.3） μg/（kg·min），另一组为静吸复合组，诱导方法药物相同，麻醉维持中2%～3%七氟烷吸入麻醉，并复合瑞芬太尼（0.1～0.3） μg/（kg·min）静脉输注。
　　1.3观察指标
　　1.3.1 一般指标 麻醉时间、术后睁眼时间、拔管时间。
　　1.3.2 认知功能评价 根据中国修订的简明精神状态量表评定，包括定向力、注意力、记忆力、语言能力、计算力等，共11项。最低0分，最高30分，10分为一个标准。分别计算患者术前、术后24 h、术后3 d、术后7 d的认知功能。分数越高，认知能力越强。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS18.0软件进行统计学分析，本研究中的计量资料均为正态分布，以（x±s）表示，采用t检验行两组间比较，采用完全随机设计资料的方差分析法对各组认知功能评分进行组内比较；计数资料采用χ2检验行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者一般指标比较
　　两组患者麻醉时间比较，无统计学意义（t=2.783，P>0.05）。两组患者术后睁眼时间（t=8.634）比较，拔管时间（t=9.382）比较，差异有统计学意义（P<0.05）。静吸复合组术后睁眼时间、拔管时间明显长于全凭静脉组，见表1。
　　2.2两组患者认知功能比较
　　表2显示，各时间点患者的认知功能均数不全相等，即全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉均对患者的认知功能有影响。两组患者术前和术后24 h认知功能评分无统计学意义（t=2.031，1.781；P>0.05）。术后3 d和术后7 d认知功能评分比较，差异有统计学意义（t=5.659、6.377，P<0.05）。全凭静脉组患者术后认知功能障碍分数明显高于静吸复合组。见表2。
　　2.3两组患者术后24 h与术后7 d认知功能障碍发生率的比较
　　两组患者术后24 h认知功能障碍发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.729，P>0.05）。两组患者术后7 d认知功能障碍发生率比较，差异有统计学意义（χ2=6.324，P<0.05）。见表3。
　　3讨论
　　患者术后出现的精神活动、人际交往、人格、认知能力方面的障碍被称为术后认知功能障碍，其病程多则数月，甚则数年，还有少数患者会呈现永久性障碍。很多原因均可引起该障碍，如精神因素、患者自身的疾病和脑部病变、麻醉等，尤其是麻醉引起的术后认知功能障碍，引起了人们的广泛重视，研究较多。
　　中枢胆碱能系统紊乱、炎症反应、载脂蛋白E基因等多种原因都被认为与麻醉引起术后认知功能障碍相关。乙酰胆碱是脑内分布的一种重要神经递质，M-胆碱能突触与记忆相关，有研究表明，认知功能损伤与乙酰胆碱受体异常有关。部分麻醉药物可与乙酰胆碱受体结合，从而影响认知功能。年龄增大、中枢胆碱能系统功能也会减退，这也是老年患者易发生术后认知功能障碍的原因之一。Tau蛋白异常过度磷酸化后，神经递质的传递会受到影响，学习功能就会受损，研究表明，有部分麻醉药物会影响Tau蛋白，引起其过度磷酸化，从而引起术后认知功能障碍，但此理论目前还有争议。老年人群Aβ含量较高，易聚集引起神经细胞毒性，从而引起神经细胞损伤，继而出现认知功能障碍。老年人的脑组织常处于慢性炎症状态，麻醉后免疫系统被激活，中枢炎症应答持久存在，神经元会受到损伤，从而出现认知功能障碍。ApoE与海马区功能相关且参与神经系统损伤后修复。ApoE-ε4基因可与阿片类麻醉药结合，协同作用，并影响脑部功能，以上为认知功能障碍的发生机制。
　瑞芬太尼为短效阿片类镇痛药，体内代谢快，对中枢胆碱能系统的影响较小，应用于老年患者更安全。七氟烷可以抑制中枢胆碱能功能而引起认知功能障碍，且可选择性作用于海马功能区，也会导致认知功能障碍。本研究表明，吸入七氟烷的老年人术后睁眼时间及拔管时间较全凭静脉组长，且认知功能障碍发生率较全凭静脉组高。通过认知功能障碍的机制和药物代谢和作用机制，可以解释为何本研究结果是全凭静脉组术后苏醒时间更短，对患者认知功能的影响更小。
　　综上所述，全凭静脉组与吸入七氟烷静吸复合组均可发生老年术后认知功能障碍，但全凭静脉组术后苏醒时间更短，对患者认知功能的影响更小，老年患者应用相对安全性更高。
　　
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